急性咽扁桃体炎多数为病毒性，细菌性（A组链球菌）需抗生素。想了解Centor评分判断细菌感染、青霉素过敏替代方案、扁桃体反复发炎的手术指征。
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急性咽喉痛多由病毒（腺病毒、鼻病毒、流感病毒、EB 病毒等，占 70%–90%）引起，具自限性；仅约 10%–30% 为 A 组β溶血性链球菌（GABHS）等细菌感染，其中 GABHS 需用抗生素以预防风湿热等并发症。化脓性扁桃体炎多为 GABHS 表现。诊疗关键：先区分病毒/细菌，避免对病毒性咽炎滥用抗生素。
| 层级 | 方法 | 证据等级 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 一线（对症） | 充分休息、饮水、温盐水漱口、NSAID/对乙酰氨基酚止痛退热 | 强推荐 | 自行操作，适用于所有咽喉痛 |
| 一线（细菌感染） | GABHS 确诊后青霉素 V/阿莫西林 10 天（青霉素过敏换大环内酯） | 强推荐（IDSA） | 需医生处方；目的为防风湿热、缩短传染期 |
| 二线（经验） | Centor ≥3 项且高危者可经验性用抗生素，培养回报后调整 | 弱推荐 | 需医生评估 |
| 进阶（手术） | 反复化脓性扁桃体炎或阻塞性睡眠呼吸暂停/周围脓肿 → 扁桃体切除术 | 条件推荐 | 需耳鼻喉科评估 |
| 不建议 | 对病毒性咽炎常规使用抗生素 | 强推荐（反对） | Cochrane：绝对获益小，且增加耐药与腹泻风险 |
1. 为什么大多数"嗓子疼"其实不用抗生素？ 临床中 70%–90% 的急性咽炎病原为病毒，病程自限（常 5–7 天自愈），抗生素对病毒无效。只有 GABHS（儿童 5–15 岁最高发）等少数细菌感染需要抗生素，且其核心价值不在于"立刻止痛"，而在于预防罕见但严重的非化脓性并发症（急性风湿热、肾小球肾炎）和化脓性并发症（扁桃体周围脓肿、中耳炎、鼻窦炎）。因此指南一致强调：先评估、后用药，而非"嗓子一疼就吃消炎药"。
2. 抗生素到底有没有用？Cochrane 怎么说。 Spinks、Glasziou 与 Del Mar 更新的 Cochrane 系统评价（2021，CD000023.pub5，PMID 34881426）纳入 29 项 RCT、15 337 例咽喉痛。结论：抗生素在第 3 天减轻咽痛（RR 0.70，95%CI 0.60–0.80；NNTB<6），但到第 7 天安慰剂组已有 82% 自愈，绝对获益明显收窄（NNTB≈21）；整体仅缩短病程约 16 小时。在风湿热常见的社区，抗生素使其减少 >2/3（RR 0.27）；并显著降低扁桃体周围脓肿（quinsy，RR 0.15）。换言之：在高收入国家，对普通咽炎抗生素的"绝对好处"有限，主要价值在预防并发症与高危人群——这正是反对对病毒性咽炎常规用药的依据。
3. GABHS 专用方案：确诊后用、用够疗程。 美国感染病学会（IDSA）2012 指南（Shulman 等，Clin Infect Dis）推荐：青霉素 V 或阿莫西林为 GABHS 咽炎一线，疗程 10 天，以最大程度清除细菌、预防风湿热并降低传播；青霉素过敏者可改用大环内酯类或一代头孢。儿童建议快速抗原检测+咽拭子培养确认（快速抗原特异度高但敏感度有限）；成人可用 Centor/McIsaac 标准（发热、扁桃体渗出、无咳嗽、颈前淋巴结压痛）筛选，符合 ≥3 项者可经验性用药并在培养回报后调整。Cochrane 另一项评价（CD004406.pub5）确认：各类抗生素疗效相近，青霉素因耐药极罕见、成本低，仍是首选。不推荐单剂后自行停药——疗程不足会增加复发与风湿热风险。
4. 扁桃体什么时候该"切"？ 扁桃体切除术不是"发炎就切"，而有严格指征（AAO-HNS/IDSA 共识）：①反复化脓性扁桃体炎达到频次阈值（如 ≥7 次/年，或 ≥5 次/年×连续 2 年，或 ≥3 次/年×连续 3 年）；②阻塞性睡眠呼吸暂停/吞咽呼吸受阻；③复发性扁桃体周围脓肿；④疑恶性病变。手术可显著降低复发与化脓并发症，但属有创操作，需权衡出血等风险，由耳鼻喉科个体化决策。对偶发、病毒性的"嗓子疼咽不下饭"，首选对症+（必要时）针对 GABHS 的抗生素，而非手术。
| 警示信号 | 说明 |
|---|---|
| 流涎、张口困难、说话含混、呼吸困难 | 警惕会厌炎/扁桃体周围脓肿，需急诊 |
| 高热 >3 天、颈淋巴结显著肿大、猩红热样皮疹 | 提示 GABHS/猩红热，应就医检测 |
| 反复发作达上述手术频次、影响睡眠/生活 | 耳鼻喉科评估切除术 |
| 脾大、乏力 >1 周、EBV 疑似（传单） | 避免用阿莫西林（易出皮疹），需血检 |
| 咽痛伴单侧剧烈肿胀、无法进食进水 >24h | 脱水风险，就医 |
| 免疫低下者出现快速进展性咽痛 | 感染风险高，尽早评估 |
本文基于 Cochrane 2021 咽喉痛抗生素系统评价、IDSA 2012 GAS 咽炎指南 的文献编写，不构成医疗建议。所有治疗决策应在医生指导下实施。
以上内容为对 BMJ Best Practice、PubMed、UpToDate、NICE、CDC、WHO 及相关指南（详见文末参考文献）的文献综述与知识整理。
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