疟区归来或本地感染后出现高热、寒战、血红蛋白尿、黄疸。想知道重症疟疾的判断标准、主要并发症与紧急处理原则。
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有疟疾流行区旅行史的人出现发热，同时伴有意识改变、抽搐、少尿、黄疸、深色尿、呼吸窘迫或出血，就是重症疟疾的疑似病例，必须按急症处理、立即住院（来源1,2）。重症疟疾的首选治疗是静脉或肌注青蒿琥酯：体重 ≥20 kg 者 2.4 mg/kg，<20 kg 者 3 mg/kg，于 0、12、24 小时各一次，之后每日 1 次，至少给满 24 小时，能口服后改用 3 天 ACT 完成疗程（来源3,4）。恶性疟从出现症状到死亡最快可在 24 小时内发生，所以"等明天的化验"是不可接受的风险（来源2）。深色尿（酱油色）提示溶血/黑尿热，是重症的独立警示信号，不是"在排毒"（来源2）。
| 你的情况 | 判断 | 立即做什么 | 时间要求 |
|---|---|---|---|
| 疟疾流行区旅行/居住史 + 发热 | 疑似疟疾，必须先排除 | 当天做厚薄血涂片 + 快速诊断试验（RDT） | 数小时内，不得等到次日（来源1,2） |
| 上述 + 意识模糊、嗜睡、抽搐 | 脑型疟 | 立即住院，静脉青蒿琥酯 + 气道/血糖管理 | 立即（来源3） |
| 上述 + 尿量减少、尿色深、黄疸 | 急性肾损伤/黑尿热 | 住院、补液、监测肾功能与血红蛋白 | 立即 |
| 上述 + 呼吸急促、血氧下降 | 肺水肿/ARDS/严重酸中毒 | 住院，限制补液速度，给氧 | 立即 |
| 上述 + 皮下出血、牙龈出血 | 凝血障碍/DIC | 住院，查血小板、凝血功能 | 立即 |
| 无法立即就医且高度怀疑重症（偏远地区） | 转运前处理 | 成人：单次肌注青蒿琥酯后立即转诊；<6 岁儿童无注射条件时可用直肠青蒿琥酯 10 mg/kg | 立即（来源3） |
| 已确诊重症、已开始静脉治疗 | 需完成完整疗程 | 至少 24 小时静脉用药后改口服 ACT 3 天 | 全程（来源3,4） |
重症疟疾的病理核心是感染红细胞（iRBC）在微血管内的" sequestration（隔离）"。恶性疟原虫在红细胞表面表达 PfEMP1 家族蛋白，通过其 CIDRα 结构域结合宿主内皮受体 CD36、EPCR（内皮蛋白 C 受体）与 ICAM-1，使 iRBC 黏附于毛细血管与微静脉内皮，同时发生玫瑰花结形成（rosetting）与微血管血栓，造成局部血流淤滞、组织缺氧与乳酸酸中毒（来源1,3）。结合 EPCR 会竞争性抑制活化蛋白 C 的抗凝与内皮保护功能，直接推动凝血激活与内皮屏障破坏——这是脑型疟昏迷与 ARDS 的分子基础（来源1）。此外，红细胞大量破坏导致游离血红蛋白释放，超过触珠蛋白结合能力后经肾小球滤过，形成血红蛋白尿（黑尿热），并在肾小管沉积造成急性肾小管坏死（来源2）。炎症层面，TNF-α、IFN-γ、IL-1β 大量释放，上调内皮黏附分子，进一步放大隔离与渗漏；低血糖在儿童与孕妇中尤其常见，源于寄生虫耗糖 + 肝糖异生受抑 + 奎宁促胰岛素分泌（来源3）。
| 项目 | 数值 | 含义/依据 |
|---|---|---|
| 青蒿琥酯剂量（≥20 kg） | 2.4 mg/kg | 0、12、24 小时各 1 次，之后每日 1 次（来源4） |
| 青蒿琥酯剂量（<20 kg） | 3 mg/kg | 儿童暴露较低，需更高 mg/kg（来源4） |
| 最短静脉疗程 | ≥24 小时 | 无论是否能口服，均应满 24 小时（来源3） |
| 后续口服疗程 | 3 天 ACT | 最后一次注射后 8–12 小时开始（来源4） |
| 直肠青蒿琥酯（转运前） | 10 mg/kg 单次 | 仅用于 <6 岁儿童，成人不推荐（来源3） |
| 疾病进展速度 | 恶性疟可在 24 小时内进展至重症/死亡 | 决定"不能等"（来源2） |
| 低血糖阈值 | 血糖 <2.2 mmol/L（儿童 <2.5） | 需立即静脉葡萄糖（来源3） |
| 迟发性溶血监测 | 治疗后 7–28 天 | 青蒿琥酯相关迟发溶血（来源4） |
| 易混淆情况 | 关键区分点 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 细菌性脓毒症/脑膜炎 | 同样高热、意识改变，可有颈强直、皮疹 | 血培养、脑脊液；疟疾检测阴性不能排除细菌感染（来源1） |
| 登革热/基孔肯雅 | 血小板低、出血倾向，但疟疾涂片阴性；登革热少见昏迷 | NS1 抗原、血清学 |
| 钩端螺旋体病 | 腓肠肌压痛、结膜充血、黄疸、肾损害 | 血清学/PCR |
| 伤寒 | 缓起发热、相对缓脉、玫瑰疹 | 血培养 |
| 病毒性脑炎 | 发热 + 意识障碍 + 抽搐，CSF 淋巴细胞增多 | CSF PCR（HSV、乙脑等） |
| G6PD 缺乏所致溶血 | 深色尿 + 贫血，但无发热与旅行史；有药物/蚕豆诱因 | G6PD 活性、溶血指标 |
| 血栓性微血管病（TTP/HUS） | 贫血、血小板低、肾损害、神经症状 | ADAMTS13、外周血涂片 |
| 层级 | 方法 | 证据等级 | 具体用法（剂量/疗程） | 说明 |
|---|---|---|---|---|
| 一线 | 静脉/肌注青蒿琥酯 | 强推荐 | ≥20 kg：2.4 mg/kg；<20 kg：3 mg/kg；0、12、24 h，之后每日 1 次；至少 24 h | 重症疟疾首选，优于奎宁（来源3,4） |
| 后续 | 口服 ACT | 强推荐 | 青蒿琥酯-阿莫地喹、蒿甲醚-本芴醇或双氢青蒿素-哌喹，3 天 | 最后 1 次注射后 8–12 小时开始（来源4） |
| 替代（无青蒿琥酯） | 肌注蒿甲醚 | 强推荐 | 按体重 3 天方案 | 优于奎宁（来源3） |
| 替代（均无） | 奎宁静脉输注 | 条件推荐 | 20 mg/kg 负荷，随后 10 mg/kg q8h；疗程 >48 小时需减量 1/3 | 毒性大（低血糖、QT 延长），需心电监测（来源3） |
| 转运前 | 直肠青蒿琥酯 | 强推荐 | 10 mg/kg 单次，仅 <6 岁 | 可将死亡/永久残疾风险降低最多 50%，但必须随后转诊（来源3） |
| 支持治疗 | 葡萄糖、液体、输血、透析 | 强推荐 | 低血糖立即 10% 葡萄糖；避免过量晶体液；Hb <5 g/dL 或不稳定时输血 | 支持治疗与抗疟同等重要（来源1,3） |
| 不推荐 | 糖皮质激素、预防性抗惊厥、大剂量甘露醇 | 弱推荐（无获益） | — | 不改善脑型疟预后，可能有害（来源3） |
| 不推荐 | 口服药治疗重症 | — | — | 吸收不可靠、呕吐丢失，风险极高（来源3） |
| 常见误区 | 事实 | 依据 |
|---|---|---|
| "退烧了就没事" | 体温可自行波动，重症可在退热后数小时恶化；判断依据是意识、尿量、呼吸、血糖与寄生虫密度 | （来源1,2） |
| "能吃药就不用打针" | 重症疟疾必须静脉/肌注给药至少 24 小时，口服吸收不可靠 | （来源3） |
| "奎宁是老药，更可靠" | 青蒿琥酯在儿童与成人重症疟疾中均优于奎宁（死亡率更低、低血糖更少）；奎宁需减量且毒性大 | （来源3） |
| "尿色深是在排毒，多喝水就好" | 深色尿提示血红蛋白尿/溶血，是肾损伤与重症信号，需住院监测 | （来源2） |
| "补液越多越好" | 过量液体加重肺水肿；重症疟疾补液需谨慎、以维持灌注为目标 | （来源1） |
| "疟疾一定有寒战高热交替" | 重症或部分免疫者可无典型热型，仅表现为意识改变或酸中毒 | （来源1） |
| "服过预防药就不会得" | 没有一种预防药能 100% 保护；服过药者仍需检测 | （来源2） |
| 人群 | 调整要点 | 依据 |
|---|---|---|
| 儿童（<20 kg） | 青蒿琥酯 3 mg/kg（高于成人 mg/kg）；警惕低血糖与抽搐；转运前可直肠给药 10 mg/kg | （来源3,4） |
| 妊娠期 | 各孕期均可且应立即使用全剂量静脉青蒿琥酯，不得因孕周延迟 | （来源4） |
| 哺乳期 | 母亲可继续哺乳，但母乳中药物浓度不足以保护婴儿，婴儿需另行预防 | （来源4） |
| 肾功能不全 | 青蒿琥酯无需调整；奎宁在持续肾损伤或无改善时减量 1/3 | （来源3） |
| HIV 合并感染 | 重症风险更高；注意抗疟药与抗逆转录病毒药物的相互作用 | （来源1） |
| G6PD 缺乏者 | 重症期以青蒿琥酯为主；后续伯氨喹需在 G6PD 检测后决定 | （来源3） |
| 时间点 | 评估内容 | 达标标准 | 不达标处理 |
|---|---|---|---|
| 治疗后 24 小时 | 意识、体温、寄生虫密度、尿量 | 意识改善、寄生虫密度下降 | 评估剂量、耐药、合并细菌感染（来源1） |
| 48–72 小时 | 寄生虫清除率、乳酸、肾功能 | 原虫血症显著下降 | 换药或联合治疗，复查血涂片（来源3） |
| 临床稳定后 | 能否口服 | 可耐受口服 | 启动 3 天 ACT（来源4） |
| 治疗后 7–28 天 | 血红蛋白、网织红细胞 | 无迟发性溶血 | 贫血加重需输血评估（来源4） |
| 出院后 1–2 周 | 复查血涂片 | 无原虫复发 | 排查耐药或再感染 |
| 恶性疟幸存者 | 神经/认知随访（儿童） | 无遗留神经缺陷 | 康复评估（来源1） |
| 警示信号 | 说明 | 时间要求 |
|---|---|---|
| 意识改变、嗜睡、昏迷、抽搐 | 脑型疟，可在 12–24 小时内进展至昏迷 | 立即 |
| 尿量 <0.5 mL/kg/h 或尿色深如酱油 | 急性肾损伤/黑尿热 | 立即 |
| 呼吸急促、血氧 <92% | 肺水肿/ARDS/酸中毒 | 立即 |
| 黄疸 + 出血倾向 | 肝功能衰竭/DIC | 立即 |
| 血糖 <2.2 mmol/L | 低血糖可致抽搐与昏迷 | 立即静脉葡萄糖 |
| 高热 + 旅行史但初诊"感冒"治疗无效 | 必须重新考虑疟疾 | 24 小时内复查涂片 |
分歧一：青蒿琥酯 vs 奎宁。 两项大型 RCT（SEAQUAMAT 与 AQUAMAT）确立了青蒿琥酯在重症疟疾中的优势——死亡率显著低于奎宁，且低血糖与心律失常更少。WHO 因此将青蒿琥酯列为唯一首选，奎宁仅作为无法获得青蒿琥酯时的替代（来源3）。部分老教材仍把奎宁写成"经典首选"，这是明显的过时。
分歧二：直肠青蒿琥酯的年龄限制。 WHO 推荐**<6 岁儿童在无法注射时使用直肠青蒿琥酯 10 mg/kg 作为转运前处理；但不推荐用于年龄更大的儿童与成人**——因为在亚洲成人中的研究观察到死亡率升高（可能为偶然，但证据不足以支持）（来源3）。这是一条容易被"通用化"误用的推荐。
分歧三：输血与液体策略。 交换输血在部分中心仍被使用，但缺乏生存获益证据；液体复苏的"保守 vs 积极"也长期争议——WHO 倾向谨慎补液，避免加重肺水肿（来源1,3）。
证据更新提示： WHO《疟疾指南》持续在线更新（最近一次为 2025 年版），并首次纳入青蒿琥酯注射剂在 <20 kg 儿童中的更高 mg/kg 剂量（3 mg/kg），这是基于药代动力学暴露不足的证据调整（来源3,4）。同时，非洲部分地区的青蒿素部分耐药已被确认，重症病例的疗效监测变得更重要（来源2）。
WHO guidelines for malaria（最新版，在线持续更新） https://www.who.int/publications/i/item/guidelines-for-malaria
CDC Yellow Book 2026: Malaria https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/malaria
WHO Fact sheet: Malaria https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/malaria
WHO-PQ 青蒿琥酯注射剂处方信息（Artesunate 60 mg, MA168） https://extranet.who.int/prequal/sites/default/files/whopar_files/MA168part4v1.pdf
本文基于 来源1、来源2、来源3、来源4 的文献综述编写，不构成医疗建议。重症疟疾属医疗急症，所有治疗决策须在医生指导下实施。
以上内容为对 BMJ Best Practice、PubMed、UpToDate、NICE、CDC、WHO 及相关指南（详见文末参考文献）的文献综述与知识整理。
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