老人腹泻呕吐几天后查血肌酐明显升高，尿量也少了。医生说可能是急性肾损伤（AKI），想知道常见原因、能不能恢复，什么情况要做透析。
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急性肾损伤（AKI）是数小时至数天内肾功能急剧下降，表现为血肌酐升高和/或尿量减少。老人腹泻呕吐数天后出现的 AKI 绝大多数属于肾前性：体液大量丢失导致有效循环血容量不足、肾脏灌注压下降，肾小球滤过率骤降；此时肾小管结构尚完好，及时补足容量多可迅速回升。若低灌注持续或叠加肾毒性药物（非甾体抗炎药、血管紧张素转换酶抑制剂/ARB、造影剂、部分抗生素），则进展为急性肾小管坏死，恢复变慢甚至遗留慢性肾病。社区获得性 AKI 中约九成源于肾前性因素（呕吐腹泻、感染、低血压）。
| 层级 | 方法 | 证据等级 | 说明 |
|---|---|---|---|
| 一线（就医评估） | 立即查血肌酐、尿素、电解质（尤其血钾）、血气/碳酸氢盐、血常规、CRP；查尿常规；心电图 | 强推荐（NICE NG148） | 高钾血症是最危险的早期并发症，必须优先排除 |
| 一线（就医评估） | 泌尿系超声排除梗阻（尤其老年男性前列腺增生、结石、导尿管堵塞） | 强推荐 | 梗阻性 AKI 解除后可迅速恢复，不能漏诊 |
| 一线（需医生执行） | 纠正容量不足：轻者口服补液盐，中重度或呕吐无法进食者静脉补液（等张晶体液），监测尿量与容量状态 | 强推荐 | 补液需个体化，心衰、少尿无尿者过量补液会致肺水肿 |
| 一线（需医生决定） | 停用/暂停肾毒性与影响肾灌注药物："病假日规则"——脱水期间暂停血管紧张素转换酶抑制剂/ARB、利尿剂、非甾体抗炎药（如布洛芬）、二甲双胍、SGLT2 抑制剂 | 强推荐 | 必须由医生指导，不可自行长期停用降压药 |
| 一线（自行操作） | 腹泻呕吐期间少量多次口服补液盐；记录每日尿量、体重、饮水量 | 强推荐 | 家庭可执行的最有效预防措施 |
| 二线（需医生处理） | 治疗原发病：感染性腹泻/脓毒症的抗感染、止吐、纠正电解质与酸中毒 | 强推荐 | 病因不解除，肾功能难以恢复 |
| 二线（需医生处理） | 高钾血症急救：静脉钙剂稳定心肌 → 胰岛素+葡萄糖、雾化沙丁胺醇转移钾 → 口服降钾树脂/新型钾结合剂清除 | 强推荐 | 心电图异常或血钾显著升高属急诊 |
| 进阶（专科决定） | 肾脏替代治疗（透析）：难治性高钾、严重代谢性酸中毒、利尿剂无效的容量超负荷/肺水肿、尿毒症脑病或心包炎、某些中毒 | 强推荐（有指征时） | 记忆法 AEIOU；多为暂时性支持而非终身透析 |
| 随访（需医生安排） | 出院后 2–4 周复查肌酐与尿白蛋白，此后按肾内科建议长期随访 | 强推荐 | AKI 后 CKD 风险显著升高，不能"肌酐降了就不管" |
1. AKI 的诊断标准很明确。 依据 NICE NG148 与 KDIGO 标准，符合任一条即诊断：①48 小时内血肌酐升高 ≥26.5 μmol/L（约 0.3 mg/dL）；②7 天内血肌酐升至基线的 1.5 倍及以上；③尿量 <0.5 mL/(kg·h) 且持续 >6 小时。严重程度按 KDIGO 分为三期：1 期为基线 1.5–1.9 倍；2 期为 2–2.9 倍；3 期为 ≥3 倍、或肌酐 ≥354 μmol/L、或已需要肾脏替代治疗。分期越高预后越差，因此"肌酐升高多少"和"尿量少了几天"都要如实告诉医生，并尽量提供既往体检的肌酐基线值，这对判断分期极为关键。
2. 为什么腹泻呕吐特别容易让老人肾损伤？ 老年人肾脏储备下降、口渴感迟钝、总体液量少，几天的呕吐腹泻即可造成显著容量不足；同时许多老人长期服用降压药（血管紧张素转换酶抑制剂/ARB）、利尿剂、止痛药（非甾体抗炎药），这些药物在脱水状态下会进一步破坏肾脏的自身调节，使肾小球滤过压雪上加霜。因此国际上推行"病假日规则（sick day rules）"：在发热、呕吐、腹泻等脱水性疾病期间，由医生指导暂停上述药物及二甲双胍、SGLT2 抑制剂，待恢复进食饮水后再评估恢复。肾前性 AKI 的一个提示性线索是尿素相对肌酐升高更明显。
3. 能不能恢复？多数可以，但要看两件事。 第一是病因是否及时纠正：肾前性 AKI 若在数小时至数日内补足容量、控制感染、停掉肾毒性药物，肾功能通常可完全恢复；若低灌注持续导致急性肾小管坏死，则常经历少尿期—多尿期—恢复期，恢复需数周，期间可能需要临时透析。第二是基础状况：高龄、既往慢性肾病、糖尿病、心衰者恢复更慢、更易残留肾功能下降。需要认真对待的是长期影响：Coca 等 2012 年发表于 Kidney Int 的系统评价与荟萃分析显示，发生过 AKI 的患者此后发生慢性肾病的风险约为未发生者的 8.8 倍，进展至终末期肾病约 3.1 倍，死亡风险约 2.0 倍。所以即便这次"肌酐降回来了"，也应在出院后 2–4 周复查肌酐与尿白蛋白，并长期避免滥用肾毒性药物、控制好血压血糖。
4. 什么情况要透析？ 透析不是"肌酐高到某个数字"就做，而是看有没有药物难以纠正的危及生命的并发症，常用 AEIOU 概括：Acidosis 严重代谢性酸中毒；Electrolytes 难治性高钾血症；Intoxication 可透析清除的中毒；Overload 利尿剂无效的容量超负荷/肺水肿；Uremia 尿毒症症状（脑病、意识障碍、心包炎、顽固恶心呕吐）。这类透析多为短期支持，等待肾功能自行恢复；肾前性为主的老年患者若及时救治，多数不需要长期透析。
5. 家庭可以做什么、不该做什么。 该做的：腹泻呕吐期间少量多次口服补液盐（而非只喝白开水或含糖饮料）；记录尿量（大致次数与量）、体重变化；及时就医而不是"扛几天"。不该做的：自行服用止痛药（布洛芬等非甾体抗炎药）退热止痛；自行大量灌水试图"冲肾"（少尿时可致水中毒和肺水肿）；自行停用或加倍降压药；服用成分不明的偏方与草药（部分含马兜铃酸等肾毒性成分）。
| 警示信号 | 说明 |
|---|---|
| 24 小时尿量明显减少（<400 mL）或无尿 | 提示 AKI 加重，立即急诊 |
| 心悸、心律不齐、四肢无力麻木 | 警惕高钾血症，可致心搏骤停，立即急诊 |
| 呼吸急促、不能平卧、下肢/眼睑水肿 | 容量超负荷或肺水肿，急诊 |
| 意识模糊、嗜睡、抽搐、呼吸深快 | 尿毒症脑病或严重酸中毒，急诊 |
| 呕吐腹泻持续无法进水、口干皮肤弹性差、站起头晕 | 严重脱水，需静脉补液 |
| 血压明显下降、发热寒战 | 警惕脓毒症合并 AKI，急诊 |
| 排尿费力、尿流细弱、下腹胀（老年男性） | 排查梗阻性 AKI，需超声与导尿评估 |
| 出院后肌酐未回落至基线、出现泡沫尿 | 需肾内科随访，评估慢性肾病风险 |
本文基于 NICE NG148 急性肾损伤指南、KDIGO 急性肾损伤临床实践指南、Coca 2012 AKI 后慢性肾病荟萃分析 的文献综述编写，不构成医疗建议。所有治疗决策应在医生指导下实施。
以上内容为对 BMJ Best Practice、PubMed、UpToDate、NICE、CDC、WHO 及相关指南（详见文末参考文献）的文献综述与知识整理。
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