脸上耳廓一处长期不愈合、微微隆起的硬结，偶尔出血结痂，日晒多。担心是皮肤鳞状细胞癌，想知道典型表现、怎么确诊，早期手术或放化疗的效果。
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长期日晒部位出现质硬、表面角化、数周不愈且可能出血的结节，必须按"可疑皮肤癌"处理，而不是当成"老年斑"或"上火"——英国皮肤科医师协会（BAD）2021 版指南把标准手术切除列为可切除原发性皮肤鳞癌的一线治疗，低危病灶临床切缘 ≥4 mm、高危 ≥6 mm、极高危 ≥10 mm，并要求组织学切缘至少 1 mm 干净（来源1）。皮肤鳞癌总体上约 5% 会发生转移，风险远高于基底细胞癌，因此"早点切"不是过度治疗，而是决定预后的关键（来源1）。任何"疣状物"在活检之前都不要反复冷冻、点药或激光"试一试"（来源2）。确诊依靠全层切取/切开活检，而不是肉眼或皮肤镜单独判断（来源1）。
| 你的情况 | 判断 | 立即做什么 | 时间要求 |
|---|---|---|---|
| 日晒部位出现质硬结节、表面角化/结痂，4 周不愈 | 可疑皮肤鳞癌 | 皮肤科就诊，安排活检 | 2 周内（来源3） |
| 原有"老年斑/日光性角化"近期增厚、隆起、触之发硬 | 可能已进展为浸润癌 | 活检，不做物理去除 | 2 周内（来源1） |
| 病灶出血、溃疡、疼痛，或直径 >2 cm | 高危特征 | 尽快活检 + 区域淋巴结评估 | 1 周内 |
| 病灶周围麻木、刺痛、面瘫、眼睑下垂 | 提示神经侵犯 | 立即转专科中心（需影像 + MDT） | 立即 |
| 同侧颈部/耳前/腋下淋巴结肿大且质硬 | 疑区域转移 | 超声/穿刺细胞学 | 1 周内 |
| 器官移植后、长期用免疫抑制剂、慢性淋巴白血病 | 鳞癌风险显著升高、进展更快 | 皮肤科定期筛查；任何新发角化性皮损早活检 | 每 6–12 个月随访（来源1） |
| 已确诊 cSCC 并完成切除 | 需分层随访 | 按风险等级安排复查 | 见随访表 |
皮肤鳞癌的核心驱动是累积性紫外线损伤。UVB 直接造成 DNA 中环丁烷嘧啶二聚体（CPD）与 6-4 光产物，若修复不全（如着色性干皮病），TP53 出现特征性 C→T 突变，角质形成细胞丧失凋亡能力；随后 CDKN2A 缺失解除细胞周期阻滞，NOTCH1/NOTCH2 失活（正常时抑制角质形成细胞增殖），RAS/MAPK 与 EGFR 通路激活，共同推动克隆扩增与侵袭（来源1,2）。形态学上，肿瘤从日光性角化（原位）→ Bowen 病（原位癌）→ 浸润性鳞癌连续演进：一旦基底膜被突破，肿瘤可获得**神经周围侵犯（perineural invasion）**与淋巴管侵犯能力——这是复发与转移的最强预测因子之一，也是 BAD 把"神经侵犯"单列为高危并推荐辅助放疗的原因（来源1）。免疫监视在此病中作用突出：器官移植受者与慢性淋巴细胞白血病患者的 cSCC 发生率与侵袭性均显著升高，提示 CD8+ T 细胞对肿瘤克隆的控制一旦被免疫抑制解除，病程会明显加速（来源1,2）。
| 项目 | 数值 | 含义/依据 |
|---|---|---|
| 转移风险 | 约 5% | cSCC 总体远处/区域转移比例（来源1） |
| 低危病灶临床切缘 | ≥4 mm | 标准手术切除（来源1） |
| 高危病灶临床切缘 | ≥6 mm | 含厚度大、侵犯皮下脂肪、免疫抑制等（来源1） |
| 极高危病灶临床切缘 | ≥10 mm | 复发、骨/神经侵犯等（来源1） |
| 组织学切缘要求 | ≥1 mm 干净 | 所有切缘均需满足（来源1） |
| 刮除电灼适用范围 | <1 cm、边界清楚、非复发、免疫正常 | 仅低危小病灶可考虑（来源1） |
| 辅助放疗指征 | 切缘阳性且无法再手术、神经侵犯、复发、免疫抑制 | 需 MDT 讨论（来源1） |
| 可疑病灶观察上限 | 4 周不愈即活检 | 不得长期"观察"（来源3） |
| 易混淆情况 | 关键区分点 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 基底细胞癌（BCC） | 珍珠样隆起边缘、表面毛细血管扩张、中央溃疡；生长慢、极少转移 | 皮肤镜 + 活检（来源2） |
| 角化棘皮瘤 | 数周内迅速长大、中央角质栓、"火山口"样；部分可自行消退，但临床与病理可似鳞癌 | 活检；多数按 cSCC 处理（来源1） |
| 日光性角化 | 粗糙砂纸样斑片、可抠下鳞屑、尚未形成硬结 | 皮肤镜；增厚/发硬者活检 |
| 无色素性黑色素瘤 | 边缘不规则、颜色不均、可呈结节或溃疡；进展快 | 活检 + 免疫组化（S100、SOX10、Melan-A）（来源2） |
| 慢性溃疡/化脓性肉芽肿 | 有外伤或感染史；肉芽肿易出血但质软 | 活检排除肿瘤 |
| 脂溢性角化 | "贴上去"外观、表面脑回状、无硬结与溃疡 | 皮肤镜 |
| 层级 | 方法 | 证据等级 | 具体用法（剂量/疗程） | 说明 |
|---|---|---|---|---|
| 一线 | 标准手术切除 + 切缘评估 | 强推荐 | 低危：临床切缘 ≥4 mm；高危：≥6 mm；极高危：≥10 mm；确保组织学切缘 ≥1 mm；深部达下一层清晰平面（头皮需含帽状腱膜） | BAD 2021 首选；绝大多数可切除原发灶的标准治疗（来源1） |
| 一线（特定部位） | Mohs 显微描记手术 | 强推荐（条件性） | 逐层切除 + 冰冻切片，直至切缘阴性 | 适用于边界不清、需保留组织（眼周、鼻、耳、唇、指）或复发灶（来源1） |
| 二线（低危小灶） | 刮除 + 电灼 | 条件推荐 | 局部麻醉下刮除后电灼基底 | 仅限 <1 cm、边界清楚、非复发、免疫正常者（来源1） |
| 二线（无法手术） | 放射治疗 | 条件推荐 | 根治性放疗（不可手术者）；或术后辅助放疗（切缘阳性、神经侵犯、复发、免疫抑制） | 需与临床肿瘤科共同制定；辅助放疗须 MDT 讨论（来源1） |
| 二线（拒绝手术） | 局部治疗（5-FU、咪喹莫特） | 弱推荐（证据不足） | 仅限浅表、低危、严格随访者 | BAD 明确"证据不足以推荐"用于 cSCC；不可替代手术（来源1,4） |
| 晚期/转移 | PD-1 抑制剂（如西米普利单抗） | 条件推荐 | 由肿瘤内科按适应症使用 | 局部晚期或转移性 cSCC 的系统治疗方向（来源4） |
| 不推荐 | 冷冻、CO₂ 激光、点药"试除" | 弱推荐（证据不足） | — | 无法获得组织学切缘，可能延误诊断（来源1） |
| 常见误区 | 事实 | 依据 |
|---|---|---|
| "就是老年斑/瘊子，冷冻一下就好" | 冷冻无法提供切缘信息，反复冷冻可能让肿瘤在瘢痕下继续生长、延误根治时机 | （来源1,2） |
| "鳞癌不转移，切了就行" | cSCC 约有 5% 发生转移，高危特征（厚度 >6 mm、侵犯皮下脂肪、神经侵犯、免疫抑制）显著提高风险 | （来源1） |
| "切得越少越好，美容更重要" | 切缘不足是局部复发的主要原因；低危也需 ≥4 mm 临床切缘、≥1 mm 组织学切缘。美容问题应通过 Mohs 或整形修复解决，而不是缩小切缘 | （来源1） |
| "涂药膏能治好鳞癌" | BAD 明确指出局部治疗用于 cSCC 的证据不足；仅浅表低危病灶在无法手术时可个体化考虑 | （来源1,4） |
| "切除后就一劳永逸，不用复查" | cSCC 复发与第二原发癌风险均升高，需按风险分层长期随访 | （来源1） |
| "有淋巴结肿大是发炎" | cSCC 引流区质硬、固定的淋巴结必须先排除转移 | （来源1,2） |
| 人群 | 调整要点 | 依据 |
|---|---|---|
| 器官移植/长期免疫抑制 | 风险高、多发、侵袭性强；建议降低免疫抑制强度（与移植科协商）、缩短随访间隔、优先 Mohs 或扩大切缘 | （来源1） |
| 老年人、多病共存 | 需权衡手术风险与肿瘤生物学行为；低危小病灶可考虑刮除电灼或放疗，但须 MDT 讨论 | （来源1） |
| 面部中央区（鼻、眼睑、耳、唇） | 优先 Mohs 或专科整形修复，兼顾切缘与功能 | （来源1） |
| 着色性干皮病等 DNA 修复缺陷 | 避免放疗（可能诱发新肿瘤）；加强光防护与终身筛查 | （来源2,4） |
| 妊娠期 | 手术可在局麻下进行；放疗与 PD-1 抑制剂禁用 | （来源1） |
| 时间点 | 评估内容 | 达标标准 | 不达标处理 |
|---|---|---|---|
| 术后病理 | 切缘、厚度、分化、神经/淋巴血管侵犯 | 切缘 ≥1 mm 干净 | 切缘阳性/过近：再切除、Mohs 或辅助放疗（来源1） |
| 术后 6–12 个月 | 手术区、区域淋巴结 | 无复发、无淋巴结肿大 | 可疑即活检/超声（来源1） |
| 高危者前 2 年 | 每 3–6 个月皮肤与淋巴结检查 | 无复发、无新发灶 | 缩短间隔，考虑影像（来源1） |
| 低危者 | 每年 1 次皮肤检查 | 无异常 | 教育自我检查 |
| 免疫抑制者 | 每 6–12 个月全身皮肤筛查 | 无增厚/溃疡性皮损 | 早活检（来源1） |
| 晚期/转移治疗中 | 每 6–12 周影像评估 | 按 RECIST 评估缓解 | 调整系统治疗方案（来源4） |
| 警示信号 | 说明 | 时间要求 |
|---|---|---|
| 日晒部位硬结4 周不愈、出血、溃疡 | 高度疑癌 | 2 周内活检 |
| 病灶周围麻木、针刺感、面瘫、复视 | 神经周围侵犯，需扩大切除 + 放疗 | 立即转专科 |
| 引流区淋巴结质硬、固定、>1 cm | 区域转移 | 1 周内超声/穿刺 |
| 短期内（数周）迅速增大 | 低分化或免疫抑制相关侵袭性肿瘤 | 1 周内 |
| 术后切缘阳性未处理 | 局部复发与转移风险显著升高 | 1 个月内 MDT 讨论 |
| 免疫抑制者出现多发角化性结节 | 可能为多发 cSCC 或疣状癌 | 2 周内 |
分歧一：低危 cSCC 是否需要前哨淋巴结活检（SLNB）。 BAD 2021 并未把 SLNB 列为常规，而是强调风险分层 + 区域淋巴结超声随访；部分美国中心对高危（厚度 >6 mm、神经侵犯、免疫抑制）患者选择性开展 SLNB，但缺乏改善生存的 RCT 证据（来源1）。实践含义：目前没有"必须做"的结论，应按 MDT 与随访可及性个体化。
分歧二：局部药物治疗的地位。 患者常希望"涂药代替手术"，但 BAD 明确列出冷冻、CO₂ 激光、局部治疗用于 cSCC 的证据不足，不做推荐（来源1）。这与基底细胞癌可用咪喹莫特/5-FU 的情况形成鲜明对比——两者不能互相套用（来源2,4）。
分歧三：分期系统。 AJCC 第 8 版与 Brigham and Women's Hospital（BWH）分期对"高危"的定义不同，BWH 把肿瘤厚度、侵犯层次、分化程度、神经侵犯作为独立分层，对预后区分度更好；不同中心采用不同系统，导致"高危"标签不完全一致（来源1）。这也解释了为什么同一病灶在不同医院可能得到不同的切缘建议。
证据更新提示： BAD 2021 采用 GRADE 方法形成 46 条推荐，并首次以流程图形式给出完整诊疗路径，是当前最系统的 cSCC 指南（来源1）。系统治疗方面，PD-1 抑制剂已进入局部晚期/转移性 cSCC 的标准选项，改变了以往"只能放疗/化疗"的格局（来源4）。
Guidelines for the management of people with cutaneous squamous cell carcinoma 2021（BAD）（Keohane SG, et al. Br J Dermatol. 2021;184:401–414） https://academic.oup.com/bjd/article/184/3/e100/6702193
NCI PDQ: Skin Cancer Treatment（Basal and Squamous Cell） https://www.cancer.gov/types/skin/hp/skin-treatment-pdq
NICE NG12: Suspected cancer — recognition and referral https://www.nice.org.uk/guidance/ng12
Medscape: Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Clinical Practice Guidelines（BAD, 2021） https://reference.medscape.com/viewarticle/948631
本文基于 来源1、来源2、来源3、来源4 的文献综述编写，不构成医疗建议。所有治疗决策应在医生指导下实施，任何可疑皮损在活检前不应自行处理。
以上内容为对 BMJ Best Practice、PubMed、UpToDate、NICE、CDC、WHO 及相关指南（详见文末参考文献）的文献综述与知识整理。
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