上周第一次癫痫发作（抽搐几分钟自行缓解），脑电图和磁共振还没做。要不要马上开始吃药？多久不发作能停药？日常生活、开车、游泳要注意什么？
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第一次发作后最重要的不是"立刻吃药"，而是"先确认它到底是不是癫痫性发作"——晕厥、心因性非癫痫性发作、低血糖都可表现为"抽搐+意识丧失"，误诊率并不低（来源1,3）。正确动作是：2 周内转诊癫痫专科、EEG 尽量在发作后 72 小时内完成、确诊癫痫者 6 周内完成 MRI（来源1）。是否立即启药取决于复发风险：存在 EEG 痫样放电、MRI 结构性病灶、睡眠期发作、既往脑损伤 等高危因素者倾向用药；低风险者可先观察、暂不用药（来源1,3）。但安全措施必须从第一天就执行：不得驾驶、不独自游泳、不熬夜、限酒（来源3）。发作超过 5 分钟或 24 小时内 ≥3 次，立即叫救护车（来源3）。
| 你的情况 | 判断 | 立即做什么 | 时间要求 |
|---|---|---|---|
| 第一次全身抽搐、已完全清醒 | 需排除心源性与代谢性病因 | 急诊查血糖、电解质、心电图；记录发作细节/视频 | 当日 |
| 发作后意识未恢复、或反复发作 | 持续状态/簇状发作 | 叫救护车，侧卧护头，勿塞物 | 立即 |
| 发作前有久站、闷热、黑矇、出冷汗 | 更像晕厥 | 查直立位血压、心电图/动态心电图 | 24–48 小时内 |
| 发作由低血糖、低血钠、酒精戒断、药物引起 | 诱发性发作，不等于癫痫 | 纠正病因，通常不需长期抗癫痫药 | 当日处理病因 |
| 首次非诱发性发作，已恢复 | 需专科评估复发风险 | 神经内科/癫痫专科预约 | 2 周内 |
| 高风险（EEG 异常、MRI 病灶、睡眠期发作） | 倾向启动治疗 | 与专科共同决策是否用药 | 评估后尽快 |
| 低风险、检查正常 | 可观察 | 安全教育 + 记录发作日记 | 1–3 个月复评 |
| 育龄女性 | 选药需考虑生殖安全 | 避免丙戊酸钠 | 用药前即确定 |
一次癫痫发作是皮层神经元群短暂、自限性的超同步放电；发作结束后，脑内 GABA 能抑制、腺苷 A1 受体激活、细胞外钾清除共同启动"发作后抑制"，这就是为什么发作后会出现数分钟到数小时的嗜睡、意识模糊（来源1,3）。但首次发作之后，大脑可能进入癫痫发生（epileptogenesis）过程：血脑屏障破坏使白蛋白渗入脑实质，激活星形胶质细胞与 TGF-β 通路；损伤相关分子模式（HMGB1-TLR4、IL-1β）维持低度炎症；海马苔藓纤维出芽形成新的兴奋性回路；NMDA 受体 NR2B 亚基表达上调、GABA-A 受体亚基组合改变——这些改变让"下一次发作"的阈值越来越低（来源1）。EEG 上的痫样放电（棘波、尖波、棘慢复合波）正是这种皮层高兴奋性的电生理标志；MRI 上的海马硬化、皮层发育不良、肿瘤、卒中灶则是结构性基础。因此，"是否用药"的本质，是在估计这位患者是否已经跨过"会反复发作"的阈值（来源1,4）。
| 项目 | 数值 | 含义/依据 |
|---|---|---|
| 癫痫诊断（ILAE 2014） | ≥2 次非诱发性发作，间隔 >24 小时 | 或 1 次 + 10 年风险 ≥60%（来源4） |
| 首次发作转诊 | 2 周内 | NICE 紧急转诊（来源1） |
| EEG 时机 | 发作后 72 小时内（越早越好） | 越早阳性率越高（来源1） |
| MRI 时机 | 确诊后转诊 6 周内 | 寻找结构性病因（来源1） |
| 首次发作后再次发作 | 24 小时内出现第 2 次即符合癫痫定义 | 间隔需 >24 小时才计为"两次"（来源4） |
| 急诊阈值 | 发作 >5 分钟，或 24 小时内 ≥3 次 | 持续状态风险（来源3） |
| 低血糖阈值 | 血糖 <3.9 mmol/L 需先排除 | 可逆性诱因（来源1） |
| 观察期（低风险） | 1–3 个月复评 | 期间记录发作日记（来源1） |
| 驾驶限制 | 发作后不得驾驶，达规定无发作期方可恢复 | 各国法规不同（来源3） |
| 随访 | 至少每年 1 次专科随访 | 评估发作与副作用（来源3） |
| 丙戊酸钠限制 | <55 岁不得首次启用（除两名专科医生评估） | 生殖与致畸风险（来源1） |
| 复发相关因素 | 精神心理疾病约 3 倍、脓毒症约 4.5 倍风险 | NICE 证据总结（来源1） |
| 易混淆情况 | 关键区分点 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 晕厥（含惊厥性晕厥） | 久站/闷热/疼痛诱发，先有黑矇、恶心、出冷汗；面色苍白；抽搐 <15 秒；很快清醒 | 直立位血压、心电图、动态心电图（来源1,3） |
| 心因性非癫痫性发作（PNES） | 时间长（数分钟至数十分钟）、闭眼、骨盆摆动、左右摇头、不咬舌不尿失禁、暗示可诱发 | 视频脑电图（发作期无痫样放电）（来源1） |
| 低血糖 | 出汗、心慌、手抖、饥饿感；进食或推糖后迅速恢复 | 发作时指尖血糖（来源1） |
| TIA/卒中 | 局灶性神经缺损（偏瘫、失语、视野缺损），无意识丧失与全身抽搐 | 头颅 MRI-DWI + 血管评估 |
| 酒精戒断性发作 | 末次饮酒后 6–48 小时；伴震颤、出汗、心动过速 | 病史 + 戒断量表（来源1） |
| 睡眠相关发作/夜惊 | 夜惊多在入睡后 1–2 小时、行为刻板、次日无记忆；癫痫可发生在任何睡眠期 | 多导睡眠监测 + 视频 EEG（来源3） |
| 层级 | 方法 | 证据等级 | 具体用法（剂量/疗程） | 说明 |
|---|---|---|---|---|
| 第一步 | 确认是否为癫痫性发作 | 强推荐 | 病史 + 目击者/视频 + 血糖电解质 + ECG + EEG | 误诊代价高，宁可多问一句（来源1） |
| 诱发性发作 | 处理病因，不用长期药 | 强推荐 | 纠正低血糖（葡萄糖）、低钠、戒断（苯二氮䓬类）、停诱发药物 | 病因去除后通常不需抗癫痫药（来源1） |
| 低风险首次发作 | 观察等待 | 条件推荐 | 安全教育 + 发作日记，1–3 个月复评 | 与患者共同决策（来源1,3） |
| 高风险首次发作 | 单药起始 | 强推荐 | 局灶性：拉莫三嗪 25 mg/天起或左乙拉西坦 500 mg 每日 2 次；全面性：加丙戊酸钠（限用） | 单药、缓慢滴定（来源1,2） |
| 用药后无效 | 换药/添加 | 条件推荐 | 第一种失败换第二种，再失败考虑联合 | 两种合理药物失败需转三级中心（来源1） |
| 急救处理 | 现场处置 | 强推荐 | 侧卧、护头、松衣领、计时、不塞任何物品；>5 分钟用咪达唑仑/地西泮（按急救方案） | 由受训人员执行（来源3） |
| 生活方式 | 诱因管理 | 强推荐 | 规律睡眠 7–8 小时、限酒、避免闪光刺激、发热及时退热 | 睡眠剥夺是最常见诱因（来源3） |
| 特殊活动 | 安全限制 | 强推荐 | 不独自游泳/盆浴；不攀高、不操作危险机械；驾驶按法规 | 建议淋浴代替盆浴（来源3） |
| 常见误区 | 事实 | 依据 |
|---|---|---|
| "第一次发作必须马上吃药，否则会越来越重" | 是否用药取决于复发风险；低风险者可观察，立即用药主要降低短期复发，未必改变长期结局 | （来源1,3） |
| "抽搐就是癫痫" | 晕厥、PNES、低血糖、酒精戒断都可表现为抽搐；视频 EEG 是鉴别关键 | （来源1,3） |
| "脑电图正常就排除癫痫" | 发作间期 EEG 敏感性低，正常 EEG 不能排除癫痫 | （来源1） |
| "发作时按住手脚、塞毛巾" | 可致骨折、窒息；正确做法是侧卧、护头、计时、移开硬物 | （来源3） |
| "第一次发作后可以照常开车" | 任何类型发作后都不得驾驶，须达规定无发作期并经评估 | （来源3） |
| "做了 CT 就不用做 MRI" | MRI 对海马硬化、皮层发育不良更敏感，确诊癫痫应做 MRI | （来源1） |
| "发作后睡一觉就好了，不用就医" | 首次发作需排除卒中、心源性晕厥、代谢异常 | （来源3） |
| 人群 | 调整要点 | 依据 |
|---|---|---|
| 儿童热性惊厥 | 与癫痫不同，多数不需长期用药；局灶性、持续时间长、反复者需进一步评估 | （来源1） |
| 老年人首次发作 | 首要排除卒中、肿瘤、代谢异常；药物起始剂量减半，注意跌倒与低钠 | （来源1,3） |
| 育龄女性 | 避免丙戊酸钠；孕前补叶酸 5 mg/天；妊娠期血药浓度下降需监测 | （来源1） |
| 饮酒者 | 区分戒断性发作与癫痫；戒酒需医学监督，避免骤停 | （来源1） |
| 司机/高空作业者 | 发作后必须停止相关活动，按法规与专科意见恢复 | （来源3） |
| 时间点 | 评估内容 | 达标标准 | 不达标处理 |
|---|---|---|---|
| 发作后 24–72 小时 | 血糖、电解质、ECG、EEG | 排除诱因、明确发作性质 | 异常者按病因处理（来源1） |
| 2 周内 | 专科评估、MRI 预约 | 明确诊断与复发风险分层 | 高风险者启动治疗（来源1） |
| 1–3 个月 | 有无再发、发作日记 | 无再发 | 再发即按癫痫处理（来源4） |
| 用药后 2–4 周 | 皮疹、嗜睡、头晕 | 可耐受 | 出现皮疹立即停药就诊（来源1） |
| 3 个月 | 发作控制 | 无发作 | 调整剂量或换药（来源1） |
| 每年 | 发作、副作用、情绪、骨健康 | 持续无发作 | 转三级中心评估（来源3） |
| 警示信号 | 说明 | 时间要求 |
|---|---|---|
| 发作 >5 分钟 | 癫痫持续状态 | 立即叫救护车 |
| 24 小时内 ≥3 次，或发作间意识未恢复 | 簇状发作/持续状态 | 立即 |
| 首次发作 | 需排除卒中、心源性晕厥、低血糖 | 当日急诊 |
| 发作后肢体无力、言语不清持续不恢复 | Todd 麻痹或卒中 | 立即影像 |
| 发热 + 颈项强直 + 意识改变 | 中枢感染 | 立即 |
| 头部外伤后发作 | 颅内出血风险 | 立即 |
| 服药后皮疹、发热、口腔溃疡 | 警惕 SJS/TEN | 立即停药并急诊 |
分歧一：首次发作要不要立刻用药？
分歧二：EEG 正常能否排除癫痫？
证据更新提示：NG217 首次把 "首次发作后 2 周内专科评估" 写成硬性时限，并要求 EEG 尽量 72 小时内、MRI 6 周内完成；同时新增对可干预危险因素（心理健康、血管风险、脓毒症）的系统评估，这是与 2012 版旧指南最大的流程差异（来源1）。此外，丙戊酸钠在 <55 岁人群的首次启用已被严格限制，直接影响首次用药选择（来源1,2）。
NG217 第 1 章：Diagnosis and assessment of epilepsy [NICE, 2022]
NG217 第 5 章：Treating epileptic seizures [NICE, 2022]
Epilepsy — NHS [NHS, 2025]
Definition of Epilepsy 2014 — ILAE [ILAE, 2014]
本文基于 来源1、来源2、来源3、来源4 的文献综述编写，不构成医疗建议。是否启动抗癫痫药物必须由癫痫专科医生在充分评估后决定。
以上内容为对 BMJ Best Practice、PubMed、UpToDate、NICE、CDC、WHO 及相关指南（详见文末参考文献）的文献综述与知识整理。
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