傍晚被邻居家狗咬到小腿，裤子没破但皮肤破了、渗了一点血，狗看着很正常、也打过疫苗。想知道：这种情况属几级暴露、要不要打免疫球蛋白、伤口该怎么冲洗、疫苗要打几针打多久，以及晚了一天才去还来不来得及、能不能先观察狗十天再说。
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被狗咬破皮并出血，按 WHO 分级已经是 III 级暴露（"single or multiple transdermal bites or scratches"），必须接受完整的暴露后预防（PEP）三件套：肥皂水彻底冲洗伤口至少 15 分钟 + 全程狂犬病疫苗 + 在伤口周围浸润注射狂犬病免疫球蛋白（RIG）或单克隆抗体（来源1,2）。"狗看着没事"不能作为不打疫苗的理由——WHO 明确指出，一旦病毒侵入中枢神经系统并出现临床症状，狂犬病几乎 100% 致死；而 PEP 的作用就是在病毒到达中枢神经系统之前把它拦住（来源1）。10 日观察法只适用于犬和猫，而且它的作用是决定后续是否可以中止/调整 PEP，不是让你先观察 10 天再决定打不打——PEP 必须立即开始（来源3）。超过 24 小时完全来得及：只要尚未出现临床症状，何时开始 PEP 都比不开始好；但注意 RIG 有一个硬性时间限制——首剂疫苗后第 7 天起不再给予（来源4,5）。
| 你的情况 | WHO 分级 | 立即做什么 | 时间要求 |
|---|---|---|---|
| 咬破皮、出血（本题场景） | III 级 | 冲洗 15 分钟 + 疫苗 + RIG/单抗 | 当天，越早越好（来源1,2） |
| 皮肤被轻咬/轻抓但没出血 | II 级 | 冲洗 15 分钟 + 疫苗（不需 RIG） | 当天（来源1） |
| 只是摸了狗、喂了狗，或被舔完整皮肤 | I 级（不算暴露） | 清洗接触部位即可，不需要 PEP | 无需（来源1） |
| 唾液污染眼结膜/口腔黏膜、或被舔到破损皮肤 | III 级 | 冲洗 + 疫苗 + RIG | 立即（来源1） |
| 蝙蝠接触（含睡眠中未察觉的接触） | III 级 | 冲洗 + 疫苗 + RIG | 立即（来源1） |
| 头面部、手指、会阴等神经丰富部位的深度咬伤 | III 级（高危） | 同上，且优先保证 RIG 充分浸润 | 立即（来源5） |
| 超过 24 小时才来就诊 | 仍有指征 | 照常启动完整 PEP | 无截止期限，立即补上（来源4） |
| 距首剂疫苗已 >7 天 | — | 疫苗继续完成；不再补 RIG | RIG 截止于第 7 天（来源5） |
| 以前全程接种过（PrEP 或既往 PEP） | 任何级别 | 不需要 RIG，只需 2 剂加强（皮内 0.1 mL，第 0、3 天，单部位） | 立即（来源2,3） |
狂犬病病毒进入伤口后并不立刻入血播散，而是先在局部肌肉/神经组织中复制，然后沿神经通路向中枢神经系统（CNS）迁移——潜伏期通常 2–3 个月，可因咬伤部位（头面部更短）与病毒载量而在一周到一年之间波动（来源1,5）。PEP 的全部机制就建立在这个"时间差"上：疫苗诱导的是针对病毒表面糖蛋白 G 的中和抗体，保护性界值被定义为 RVNA ≥0.5 IU/mL（可用 RFFIT 或抗糖蛋白抗体 ELISA 测定）（来源6）；但主动免疫产生抗体需要约 1 周以上，因此 III 级暴露必须额外给予 RIG/RmAb 提供即时被动中和抗体，把这 7 天的免疫空窗期补上（来源5）。这也正是 RIG 有一条硬性规则的原因：必须与首剂疫苗同日尽早给予，首剂疫苗后第 7 天起不再给予——因为到第 7 天机体自身的主动抗体已开始产生，再给外源免疫球蛋白已无必要（来源5）。一旦病毒真正进入 CNS 并出现临床症状，目前没有任何 WHO 批准的用于在症状出现前诊断感染、也没有有效救治手段的手段，病死率接近 100%（来源1）。
三个条件化判断（请对号入座）：
| 项目 | 数值 | 含义/依据 |
|---|---|---|
| 伤口冲洗时长 | 肥皂水与流动水至少 15 分钟 | WHO 明确要求（来源1） |
| 保护性中和抗体界值 | RVNA ≥0.5 IU/mL（ELISA 等效单位亦可） | WHO/OIE 公认的血清阳转标准（来源6） |
| RIG 剂量（马源高纯化 eRIG） | 40 IU/kg，按体重计算、不可超量，尽量全部浸润在伤口及周围 | 体重是唯一计算依据（来源5） |
| RIG 给予时间窗 | 与首剂疫苗同日尽早；首剂疫苗第 7 天后不再给 | 硬截止（来源5） |
| 剩余 RIG 的处理 | 无法全部浸润伤口时，余量肌注于远离疫苗注射部位的远隔部位 | WHO 明确要求；医生正确率仅 19.7%（来源3） |
| WHO 2018 皮内（ID）方案 | 2 个部位各 0.1 mL，第 0、3、7 天（1 周方案）；既往已免疫者改为单部位 0.1 mL，第 0、3 天 | WHO 立场文件（来源2） |
| 肌注（IM）方案 | 每次 1.0 mL，第 0、3、7、14 天共 4 剂（另有 5 剂 Essen 方案在用） | 伊朗国家指南与 WHO 推荐（来源7） |
| 皮内 vs 肌注的节约 | 疫苗用量减少 60%–80%，全程仅需 1–2 瓶（肌注需 4–5 瓶），成本最高可省至 US$100 以下 | WHO 推荐从 IM 转向 ID（来源2） |
| 潜伏期 | 通常 2–3 个月；WHO 表述为一周到一年；另有文献表述为 5 天至数年 | 不同来源表述范围不同（来源1,5） |
| 全球年死亡 | WHO 页面常引 59,000 例；WHO 2021 全球健康估计模型为 44,203 例 | 见"指南分歧"（来源1,2,6） |
| 犬传播占比 | 人狂犬病病例中高达 99% 由犬咬伤/抓伤导致；全球估计犬占 ≥95% | 犬是绝对主要传染源（来源1,6） |
| 儿童负担 | 死亡病例中 40% 为 15 岁以下儿童 | 儿童是重点人群（来源1） |
| 首剂接种及时率（伊朗全国监测） | 伤口冲洗记录率 94.3%；首剂疫苗 48 小时内接种率 96.4%；III 级暴露 RIG 使用率 95.6% | 系统响应能力（来源7） |
| 真实依从性落差（印度） | 5 剂 Essen 肌注方案：第 1 剂 100% → 第 5 剂 80.4%（n=735） | 越到后面越容易脱落（来源6） |
| 易混淆情况 | 关键区分点 | 确诊检查/处理 |
|---|---|---|
| I 级 vs II 级（摸/喂动物、舔完整皮肤 vs 轻咬无出血） | I 级不算暴露，只需清洗；II 级需疫苗 | 仔细检查皮肤是否完整（可用酒精擦拭法：有刺痛提示皮肤破损）（来源1,3） |
| "狗看着没事"能否排除 | 不能。10 日观察法只适用于犬与猫，且只用于判断是否可中止后续 PEP | 立即启动 PEP，同时启动动物观察（来源3） |
| 猫抓/猴咬/野生动物 | 10 日观察法不适用于犬猫以外的动物 | 按暴露级别全程 PEP；猴咬 PEP 正确率 97.1%（来源3） |
| 鼠类、兔、禽类咬伤 | WHO 明确指出啮齿类咬伤未见传播狂犬病的报告 | 通常不需 PEP，但需破伤风与其他伤口处理（来源1） |
| 蝙蝠暴露 | 属 III 级；咬伤可极轻微甚至不被察觉 | 立即 PEP + RIG；真实世界数据显示蝙蝠暴露仅 36.8% 被正确归为 III 级（来源7） |
| 破伤风风险（常被同时忽略） | 深部、污染、坏死伤口 | 破伤风免疫状态评估与被动/主动免疫 |
| 细菌感染（巴斯德菌、葡萄球菌等） | 咬伤后 24–48 小时出现红、肿、热、痛、化脓 | 伤口分泌物培养；必要时抗生素（与狂犬病 PEP 并行，不冲突） |
| 层级 | 方法 | 证据等级 | 具体用法（剂量/疗程） | 说明 |
|---|---|---|---|---|
| 第一优先 | 伤口冲洗 | 强推荐（WHO） | 肥皂/洗涤剂与流动水彻底冲洗 ≥15 分钟，随后用碘伏或 70% 乙醇消毒 | 适用于所有级别暴露；是最便宜、最有效的第一步（来源1,7） |
| III 级核心 | 狂犬病疫苗（细胞培养疫苗） | 强推荐 | 皮内：2 部位各 0.1 mL，第 0、3、7 天；肌注：每次 1.0 mL，第 0、3、7、14 天 | WHO 推荐从肌注转向皮内；既往已免疫者用单部位 0.1 mL 第 0、3 天（来源2,7） |
| III 级核心 | RIG 或单克隆抗体（RmAb） | 强推荐 | eRIG 40 IU/kg，尽量全部浸润注射于伤口及周围；余量肌注远隔部位；第 7 天后不再给 | 已全程免疫者不需 RIG（来源5,2） |
| 替代 | 狂犬病单克隆抗体（如 Rabishield、TwinRab） | 条件推荐（WHO 已认可） | 按产品说明书的体重剂量浸润伤口 | 批间一致性高，血清病与过敏风险低于血制品来源 RIG；是否已在本国获批需确认（来源3） |
| 辅助 | 破伤风预防与伤口外科处理 | 强推荐 | 按伤口类型与免疫史决定 | PEP 不替代伤口的外科处理（来源1） |
| 不建议 | 延迟缝合、包扎过紧 | 条件推荐 | 除面部或大伤口需止血缝合外，一般不一期缝合 | 与常规外科原则不同，需医生判断（来源1） |
| 依从性 | 完成全程 | 强推荐 | 5 剂 Essen 方案真实完成率仅 80.4% | 中途脱落是预防失败的常见原因（来源6） |
| 常见误区 | 事实 | 依据 |
|---|---|---|
| "狗看着好好的，肯定没狂犬病，不用打" | 10 日观察法只适用于犬和猫，且只用于后续决策；PEP 必须立即开始。医生群体中对这条规则的正确认知率仅 34.1%（较 2013 年下降 43.8 个百分点） | （来源3） |
| "超过 24 小时打就没用了" | 只要未出现临床症状，PEP 仍有意义；真实世界中有 6.4% 的人首剂在暴露后 >24 小时接种、0.7% 在 1–2 周后才接种，临床对"延迟就诊"情境的正确处理率达 96.6% | （来源4,3） |
| "先观察狗 10 天，狗没死就不用打" | 这是最危险的误解。观察与接种应同步开始，而非先后 | （来源3,1） |
| "打了疫苗就不用打免疫球蛋白" | III 级暴露必须疫苗 + RIG；RIG 填补的是疫苗产生抗体前约 7 天的空窗 | （来源5,2） |
| "免疫球蛋白打屁股上就行" | RIG 应尽量全部浸润在伤口及其周围；只有浸润不完的余量才肌注到远隔部位。这道题医生正确率只有 19.7% | （来源3） |
| "被老鼠/仓鼠咬了也要打狂犬疫苗" | WHO 明确：啮齿类咬伤未见传播狂犬病的报告 | （来源1） |
| "以前打过疫苗，这次就不用处理了" | 既往免疫者仍需要 PEP，只是不需要 RIG，且方案简化为 2 剂（第 0、3 天，皮内单部位 0.1 mL 或按当地方案）。PrEP 不能替代 PEP | （来源2,1） |
| "皮内打疫苗不如肌注可靠" | WHO 立场：皮内与肌注同样安全有效，且用量减少 60%–80%、只需 1–2 瓶，还能减少就诊次数、提高依从性 | （来源2） |
| 人群 | 调整要点 | 依据 |
|---|---|---|
| 儿童（尤其 <15 岁） | 占全球狂犬病死亡的 40%；常因头面部咬伤导致潜伏期更短；RIG 剂量必须严格按体重（40 IU/kg）计算并尽量浸润 | （来源1,5） |
| 孕妇 | 狂犬病疫苗不是禁忌；妊娠期 II 级暴露的 PEP 决策在医生群体中正确率达 93.3% | （来源3） |
| 免疫抑制/老年人 | 需考虑疫苗应答可能不足；III 级暴露务必给足 RIG | （来源5） |
| 头面部、手指、会阴深度咬伤 | 潜伏期更短，暴露级别更高危；RIG 浸润尤其重要，必要时缩短观察间隔 | （来源5） |
| 既往已全程免疫者 | 不给 RIG；疫苗方案简化为第 0、3 天 2 剂（皮内单部位 0.1 mL） | （来源2,3） |
| 多处/大面积伤口 | RIG 按体重总量可能不足以浸润所有伤口，可按生理盐水稀释后加大浸润面积；余量肌注远隔部位 | （来源3,5） |
| 经济受限地区患者 | 皮内方案可将疫苗成本降低 60%–80%，是 WHO 推荐的可及性策略；2018 年平均 PEP 成本约 US$108，对日收入 US$1–2 人群是沉重负担 | （来源2,1） |
| 时间点 | 评估内容 | 达标标准 | 不达标处理 |
|---|---|---|---|
| 暴露后即刻 | 伤口冲洗是否完成 ≥15 分钟 | 已冲洗并有记录 | 未冲洗者立即补冲洗（冲洗是各级暴露的基础）（来源1,7） |
| 第 0 天 | RIG 是否按 40 IU/kg 浸润伤口 | 剂量按体重计算、尽量完全浸润 | 未给或不全者，在第 7 天前补齐（来源5） |
| 第 0、3、7（皮内）或第 0、3、7、14 天（肌注 4 剂） | 各剂是否按时接种 | 全程完成 | 延迟者继续补种，不重新开始（依从性是最大漏洞）（来源2,7） |
| 全程结束后（通常 14–28 天） | 是否达到保护性抗体 | RVNA ≥0.5 IU/mL（免疫抑制者可检测） | 免疫抑制者抗体不足需加强；一般人群不必常规测（来源6） |
| 暴露后 48–120 天 | 高危/免疫抑制者的血清学复查 | RVNA 达标 | 研究显示低剂量皮内接种者可在加强后 5 年维持 RVNA ≥0.5 IU/mL（来源6） |
| 全程观察期（潜伏期内） | 出现发热、伤口异常麻刺痛感、恐水恐风 | 无症状 | 一旦出现即属临床发病，需隔离与姑息治疗（来源1） |
| 动物观察（犬/猫） | 10 日内动物是否健康 | 10 日健康 → 可与医生讨论后续 PEP 是否调整 | 动物发病/死亡/失踪 → 完成全程 PEP（来源3） |
| 警示信号 | 说明 | 时间要求 |
|---|---|---|
| 咬伤出血（本题场景） | III 级暴露，需疫苗 + RIG | 当天（来源1,2） |
| 伤口位于头面部、颈部、手指、会阴，或多处深咬伤 | 潜伏期更短，风险更高 | 立即（来源5） |
| 蝙蝠接触，包括醒来发现房间内有蝙蝠 | 属 III 级，咬伤可能不可见 | 立即（来源1） |
| 伤口红肿化脓、发热、淋巴管炎 | 继发细菌感染（巴斯德菌等） | 24–48 小时内（来源1） |
| 暴露后数天至数月出现伤口部位异常麻、刺痛、灼热感 | 前驱症状，提示病毒已向 CNS 迁移 | 立即急诊（来源1） |
| 出现恐水、恐风、兴奋躁动、吞咽困难 | 临床发病，几乎 100% 致死 | 立即急诊（来源1） |
| 接种后未完成全程 | 依从性失败是预防失败常见原因 | 立即补种，不重新开始（来源2） |
| 动物在 10 日内死亡、出现行为异常或失踪 | 高度提示感染 | 立即联系疾控/犬伤门诊（来源3） |
分歧一：全球狂犬病年死亡数——59,000 还是 44,203？
分歧二：肌注 4–5 剂 vs 皮内 1 周方案——WHO 已明确转向皮内，但真实世界执行存在落差
分歧三：RIG 到底什么时候必须给、什么时候不该给？
证据更新提示：WHO 立场文件（2018）已将皮内 PEP 缩短为一周方案；WHO 将继续推进到 2030 年消除犬介导人狂犬病死亡的目标，截至 2026 年 9 月 17 日已有不丹、智利、墨西哥三国通过 WHO 验证消除犬介导人狂犬病这一公共卫生问题（来源1）。特别提示一个易被误读的更新：WHO 明确指出"目前没有任何 WHO 批准的可在临床症状出现前诊断狂犬病感染的工具"——这意味着"先做个检查看看有没有感染，再决定打不打疫苗"在现阶段是不存在的选项（来源1）。本回答引用的 UpToDate 专题文献回顾时效为 Sep 2026（来源8,9）。
Rabies — WHO Fact sheet（世界卫生组织，含 2026 年更新内容） https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/rabies
WHO — Rabies: post-exposure prophylaxis (PEP) recommendations（Control of Neglected Tropical Diseases；依据 WHO 狂犬病疫苗立场文件，WER 2018;93:201-220 与 WHO Expert Consultation on Rabies 第三版 TRS 1012） https://www.who.int/teams/control-of-neglected-tropical-diseases/rabies/pep-recommendations
A Multi-State, Cross-Sectional Retrospective Study on Knowledge, Attitude and Practice of Rabies Post-Exposure Prophylaxis Including Rabies Monoclonal Antibody Among Physicians Across India（Vaccines 2026；PMID 42506672） https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13417358/
Rabies prevention and control: knowledge, attitudes and practices — community survey（含首剂接种延迟数据；EuropePMC OA 全文） https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13670857/
Cost-utility analysis of pre-exposure prophylaxis rabies vaccine in 5-year-old children in Thailand（Soopairin S, et al.；PMID 42791044） https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13636331/
Serological assessment (RVNA by ELISA/RFFIT) after anti-rabies post-exposure prophylaxis（含 5 剂 Essen 依从性数据；EuropePMC OA 全文） https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13459404/
National rabies post-exposure prophylaxis surveillance: adherence to exposure categorization, wound washing and vaccine schedules（EuropePMC OA 全文） https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13626360/
Rabies immune globulin and vaccine（Brown CM, DeMaria A Jr; UpToDate；Literature review current through Sep 2026，last updated Oct 05, 2026） https://www.uptodate.com/contents/rabies-immune-globulin-and-vaccine
Indications for post-exposure rabies prophylaxis（UpToDate；Literature review current through Sep 2026） https://www.uptodate.com/contents/indications-for-post-exposure-rabies-prophylaxis
本文为循证医学文献综述与健康教育信息，不构成医疗建议，不能替代执业医师的面对面诊断与处方。所有检查、用药与手术决策均应在医生指导下实施，并结合你的具体情况（年龄、合并症、肝肾功能、妊娠状态、合并用药、当地药品可及性）个体化调整。如出现文中"就医信号"所列情况，请立即就近急诊。
中国可及性提示：中国是人用狂犬病疫苗与狂犬病人免疫球蛋白生产与供应大国，Vero 细胞疫苗、人二倍体细胞疫苗与狂犬病人免疫球蛋白在各地犬伤门诊/疾控门诊广泛可及，多数地区已纳入医保或专项减免；国内目前仍以肌注方案（如 5 剂 Essen 方案）为主，WHO 推荐的"1 周 2 部位皮内 0.1 mL"方案在国内多数接种点尚未常规开展，能否采用需按当地接种点资质与药品说明书确定。需要特别警惕的是执行缺口：中国 2006–2012 年 10,971 例狂犬病死亡病例调查显示，仅 9.6% 规范冲洗伤口、11.7% 接种疫苗、III 级暴露中仅 3.9%（234/5,927）使用了 RIG——也就是说，真正的风险往往不是"药没有"，而是"三步只做了其中一步"。印度已获批的狂犬病单克隆抗体（Rabishield、TwinRab）在中国的可及性需另行确认。具体方案与费用需按当地药品可及性与医保政策调整。
以上内容为对 BMJ Best Practice、PubMed、UpToDate、NICE、CDC、WHO 及相关指南（详见文末参考文献）的文献综述与知识整理。
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