昨晚发生无保护性行为，对方感染状况不明。今天中午才意识到风险，算下来已经过去将近30小时，网上说法不一：有的说超过24小时就没用了，有的说72小时内都行。想知道现在去还能不能开到药、首选方案是什么、必须吃满多少天、漏服怎么办、复查要查到什么时候才能彻底排除。
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30 小时完全来得及——HIV 暴露后预防（nPEP）的启动窗口是暴露后 72 小时内，越早越好（最好 24 小时内），今天就去开药，不要等到"对方检测结果出来"（来源1,2）。疗程是 28 天，不是 3 天也不是 7 天，中途不能自己停（来源1）。首选方案是三联、含整合酶抑制剂的单片方案：比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（BIC/FTC/TAF）每日一片，或多替拉韦联合 TDF-FTC / TAF-FTC（来源1,4）。对方感染状况不明时更要吃满 28 天——UpToDate 明确指出：若传染源无法确认或无法检测，应与医生讨论后按完整 28 天疗程继续（来源1）。复查至少查到暴露后 3 个月：无症状者在暴露后 4–6 周和3 个月各查一次（实验室第四代抗原抗体联合检测 + HIV RNA）（来源1）。
| 你的情况 | 判断 | 立即做什么 | 时间要求 |
|---|---|---|---|
| 无保护性行为后约 30 小时，对方感染状况不明 | 明确在 72 小时窗口内，属于应启动 nPEP 的情形 | 立即到有暴露后预防服务能力的医疗机构开具首剂；首剂不等检测结果 | 越快越好，最迟不超过 72 小时（来源1,2） |
| 已超过 72 小时（本例不是） | 超出常规推荐窗口 | 仍应就诊，由有 HIV 治疗经验的医生评估风险获益；指南的"良好实践声明"是请专家会诊，不是一律放弃 | 尽快就诊（来源4） |
| 对方已确认 HIV 阳性且正在治疗、病毒载量 <200 copies/mL | 性传播风险极低 | 仍建议就诊共同决策；部分患者经讨论后仍选择吃满 28 天 | 就诊当日（来源1） |
| 有明确的高危暴露（无套肛交/阴道交、被血液污染的针具刺伤、血液/体液污染非完整皮肤） | 属于"实质性风险暴露" | 立即启动 nPEP | 72 小时内（来源1） |
| 对方 HIV 阴性且处于窗口期的可能性存疑 | 不应成为延迟启动的理由 | 先启动 nPEP，后续根据检测结果决定是否提前停药 | 立即启动（来源1） |
| 你本人正在规律服用 PrEP（暴露前预防） | 通常不需要额外 nPEP | 例外：服药不规律，或口服 PrEP 在暴露前一周内未服用 | 就诊确认（来源1） |
| 同时担心乙肝、丙肝、梅毒等其他感染 | 性暴露后应一并评估 | 查 HBsAg、抗-HBc、抗-HBs；HCV 抗体；按医嘱接种乙肝疫苗/用 HBIG；丙肝无暴露后预防药物 | 同次就诊（来源1） |
| 服药期间出现皮疹、严重恶心呕吐、黄疸 | 需评估药物毒性或过敏 | 联系开药医生，不要自行停药 | 当日联系（来源1） |
HIV 暴露后预防之所以存在"72 小时"这个窗口，根源在于病毒从黏膜侵入到完成整合之间存在一个可被打断的时间差。病毒经黏膜或破损皮肤进入后，先由树突状细胞/巨噬细胞捕获并携带至局部淋巴结，在此期间 HIV 包膜 gp120 与 CD4 结合、再与辅助受体 CCR5（少数情况 CXCR4）结合完成膜融合。进入细胞后，逆转录酶把病毒 RNA 逆转录为 cDNA，整合酶将病毒 DNA 共价插入宿主基因组，形成此后任何药物都难以清除的前病毒（provirus）储存库。
nPEP 的三联方案正是按这条通路逐段设卡：恩曲他滨（FTC）与替诺福韦（TDF/TAF）是核苷/核苷酸逆转录酶抑制剂（NRTI），在逆转录环节终止 DNA 链延长；比克替拉韦（BIC）与多替拉韦（DTG）是整合酶链转移抑制剂（INSTI），阻断病毒 DNA 整合入宿主基因组（来源4）。CCR5 拮抗剂作为"进入抑制剂"属八大类抗 HIV 药物之一，但不用于 nPEP（来源4）。
动物模型揭示了"为什么越早越好"：在 24 只猕猴接受替诺福韦前体药（PMPA）暴露后预防的研究中，24 小时内开始给药者未见任何病毒复制证据，而延长暴露至给药的间隔后，PEP 效力下降；一项涵盖 25 项非人灵长类研究的分析同样显示给药时机与降低血清转化显著相关（来源1）。CDC/HICPAC 2025 指南的表述更直接：PEP 在暴露后尽快开始最有效，延迟至 48–72 小时后开始则效力下降（来源4）。需要说清的一点是：目前没有任何一种抗逆转录病毒药物获得 FDA 批准的"PEP 适应证"，PEP 属于基于上述机制的合理用药（来源4）。
| 项目 | 数值 | 含义/依据 |
|---|---|---|
| 启动时间窗 | 72 小时内，最好 24 小时内 | 72 小时后通常不推荐；>72 小时应请 HIV 治疗专家会诊（来源1,4） |
| 疗程 | 28 天（4 周） | 最佳疗程未知；4 周疗程在体外、动物与职业暴露研究中显示保护作用（来源1,4） |
| 首选方案 | BIC/FTC/TAF 单片每日一次（UpToDate Grade 2C） | 单片、每日一次、耐受性好，完成率高（来源1） |
| 替代方案 | DTG + TDF-FTC 或 DTG + TAF-FTC | 同样有效；后者需每日两片（来源1） |
| 需避免的方案 | 两药方案（DTG/3TC、DTG/RPV）；长效注射方案（卡博特韦/利匹韦林、伊巴珠单抗） | 经验不足，且传染源耐药时保护不足；长效制剂若再次暴露可能导致耐药（来源1） |
| 肾功能分层 | eGFR<60 或 CrCl<50：不用标准剂量 TDF-FTC | CrCl ≥30 或间歇性血透：可用 BIC/FTC/TAF 或 DTG+TAF-FTC；CrCl<30 且未透析：避免 TAF-FTC（来源1） |
| 基线检测 | 实验室第四代抗原抗体联合检测（p24 抗原 + 抗体）+ HIV RNA | 有症状者应立即加做 HIV RNA（来源1,2） |
| 随访检测时点 | 无症状者：暴露后 4–6 周 + 3 个月 | 与 CDC 2025 推荐一致（来源1,2） |
| 可豁免 4–6 周检测的条件 | 24 小时内启动且未漏服任何一剂 | 本例约 30 小时，不满足豁免条件，必须做 4–6 周检测（来源1,2） |
| 检测的最早时间 | HIV 抗原/抗体检测不应在第 28 天前做 | 存在窗口期；服药期间病毒也可能被抑制（来源1） |
| 职业暴露随访 | 12 周用抗原抗体联合检测 + NAT | 若 >24 小时启动或漏服，加做 4–6 周检测（来源3,4） |
| 急性 HIV 症状出现时间 | 暴露后 2–4 周 | 有急性 HIV 症状者应随时检测（来源1） |
| 传染源病毒载量参考 | <200 copies/mL：性传播研究中未观察到传播；<1000 copies/mL（尤其 <200）传播可能性低 | 注射吸毒暴露无病毒载量阈值数据（来源1） |
| HBV 暴露后处理 | HBIG 0.06 mL/kg 肌注；经皮暴露 7 天内、性暴露 14 天内 | 疫苗与 HBIG 可同时给药但需不同部位（来源1） |
| 三联 INSTI 方案不良反应 | 恶心/呕吐 27%、腹泻 21%、头痛 21%、乏力 14% | 均为轻度，未导致停药（来源1） |
| 服药完成率参考 | TDF-FTC + 拉替拉韦方案 100 例中 85% 服完大部分或全部 | （来源1） |
| 易混淆情况 | 关键区分点 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 急性 HIV 感染（已感染，非"要不要预防"的问题） | 暴露后 2–4 周出现发热、咽痛、皮疹、淋巴结肿大、肌痛 | 第四代抗原抗体联合检测 + HIV RNA；有症状者立即检测（来源1） |
| 已是慢性 HIV 感染（暴露前即已感染） | 基线第四代检测或 HIV RNA 阳性 → 这不是 PEP 而是治疗 | 基线第四代检测 + HIV RNA + 确证试验（来源1） |
| 乙肝暴露风险（常被漏掉） | HIV 与 HBV 传播途径重叠；HBV 传染性远高于 HIV | HBsAg、抗-HBc、抗-HBs；按需接种疫苗或给 HBIG（来源1） |
| 丙肝暴露 | 丙肝没有暴露后预防药物 | 抗-HCV 抗体；若阳性再查 HCV RNA（来源1） |
| 其他性传播感染（梅毒、淋病、衣原体） | 与 HIV 暴露同时发生，需一并筛查治疗 | 按性传播感染筛查方案（来源1） |
| PrEP 服用者的"是否还需要 PEP" | 规律服药者通常不需要额外 PEP | 询问服药规律性与暴露前一周用药史（来源1） |
| 层级 | 方法 | 证据等级 | 具体用法（剂量/疗程） | 说明 |
|---|---|---|---|---|
| 首选 | BIC/FTC/TAF（比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦） | Grade 2C | 每日 1 片，共 28 天 | 单片、每日一次、耐受性好；TAF-FTC 较 TDF-FTC 毒性更低且在 PrEP 人群中非劣效（来源1） |
| 首选替代 | DTG + TDF-FTC | 同等有效 | 多替拉韦每日一次 + TDF-FTC 每日一次，28 天 | 两片/日（来源1） |
| 首选替代 | DTG + TAF-FTC | 同等有效 | 多替拉韦每日一次 + TAF-FTC 每日一次，28 天 | 两片/日（来源1） |
| 特殊情形 | 拉替拉韦（RAL） | 个体化 | 400 mg 每日 2 次 | 对部分需要减少药物相互作用的患者可优先（来源1） |
| 传染源可能耐药 | 咨询 HIV 治疗专家 | 专家意见 | 若传染源有广泛耐药，可选 DTG + 增效达芦那韦等 | 应由专家按耐药检测结果选药（来源1,4） |
| 禁止 | 两药方案（DTG/3TC、DTG/RPV） | 反对 | 不适用 | 经验不足，传染源耐药时保护不足（来源1） |
| 禁止 | 长效注射 ART（卡博特韦/利匹韦林、伊巴珠单抗） | 反对 | 不适用 | 无 nPEP 经验；长效特性在再次暴露时可能造成耐药危害（来源1） |
| 合并用药管理 | 药物相互作用核查 | 良好实践声明 | 开药前核查合并用药 | 可参考利物浦大学 HIV 药物相互作用数据库；指南明确要求关注 PEP 与其他药物的相互作用（来源4） |
| 乙肝联合预防 | 乙肝疫苗 ± HBIG | 推荐 | HBIG 0.06 mL/kg 肌注；经皮 7 天内、性暴露 14 天内；疫苗与 HBIG 不同部位 | 无免疫应答者若传染源 HBsAg 阳性应给 HBIG（来源1） |
| 丙肝 | 无预防手段 | — | 不适用 | 仅随访检测（来源1） |
| 常见误区 | 事实 | 依据 |
|---|---|---|
| "超过 24 小时就没用了，不用来了" | 启动窗口是 72 小时；30 小时仍在窗内且应尽快。延迟的是"效力"，不是"资格" | （来源1,2,4） |
| "先等对方查完 HIV 再决定吃不吃" | 首剂不应为等待传染源或本人的检测结果而延迟 | （来源1） |
| "吃几天消消毒就行" | 疗程是 28 天；PEP 失败的原因之一就是疗程不足与依从性差 | （来源1,4） |
| "吃着药查出来阴性就可以停了" | HIV 抗原/抗体检测不应在第 28 天前做，且服药期间病毒可能被抑制；阴性不是停药理由 | （来源1） |
| "对方说自己是阴性，就不用吃了" | 若传染源无法确认或无法检测，应讨论后按完整 28 天继续 | （来源1） |
| "打一针长效针更省事" | 长效注射方案（卡博特韦/利匹韦林、伊巴珠单抗）不应用于 nPEP | （来源1） |
| "两片药就够了，少吃一片副作用小" | 两药方案（DTG/3TC、DTG/RPV）应避免 | （来源1） |
| "PEP 100% 有效" | 存在 nPEP 失败病例，原因包括依从性差、方案不佳、启动延迟、持续暴露 | （来源1） |
| "顺便吃点药预防丙肝" | 丙肝没有暴露后预防药物，只有随访检测 | （来源1） |
| 人群 | 调整要点 | 依据 |
|---|---|---|
| 肾功能减退 | eGFR<60 或 CrCl<50 不用标准剂量 TDF-FTC；CrCl ≥30 或血透：BIC/FTC/TAF 或 DTG+TAF-FTC；CrCl<30 且未透析：避免 TAF-FTC，改用 DTG + TDF + FTC 分开给药并按肾功能调整 TDF 与 FTC 剂量 | （来源1） |
| 妊娠 | 大多数 HCP（包括妊娠者）建议使用每日一次的 INSTI 基础方案；妊娠或哺乳期应咨询 HIV 治疗专家 | （来源3,4） |
| 哺乳期 | 若选择继续哺乳，哺乳不是 PEP 的禁忌 | （来源3） |
| 正在服用 PrEP 者 | 通常不需额外 PEP；例外是服药不规律或口服 PrEP 在暴露前一周内未服用 | （来源1） |
| 近期注射 PrEP（卡博特韦）者 | 卡博特韦的长效抑制作用可使抗体与病毒载量检测延迟数月，需延长超出 12 周的随访 | （来源4） |
| 合并慢性乙肝 | TDF 与 FTC 同时抗 HBV，突然停药可能导致乙肝加重；需在医生指导下衔接 | （来源1） |
| 合并用药多、担心相互作用 | 拉替拉韦 400 mg 每日 2 次对某些患者更适合以减少相互作用；开药前系统核查相互作用 | （来源1,4） |
| 时间点 | 评估内容 | 达标标准 | 不达标处理 |
|---|---|---|---|
| 就诊当日（基线） | 第四代抗原抗体联合检测 + HIV RNA；HBsAg/抗-HBc/抗-HBs；HCV 抗体；肾功能、肝功；妊娠试验；性传播感染筛查 | 基线已留档 | 若基线即阳性 → 转 HIV 治疗路径，而非 PEP（来源1） |
| 72 小时内（职业暴露的"良好实践声明"） | 复评：进一步咨询需求 + PEP 耐受性 | 能耐受、愿坚持 | 出现不可耐受不良反应 → 与医生讨论换药，不要自行停（来源4） |
| 服药期间（全程 28 天） | 依从性、不良反应（皮疹、恶心呕吐、腹泻）、合并用药变化 | 每日按时服药、无严重不良反应 | 出现皮疹、严重呕吐、黄疸 → 当日联系开药医生（来源1） |
| 第 28 天前 | 不做 HIV 抗原/抗体检测 | — | 此阶段检测阴性不能作为停药依据（来源1） |
| 暴露后 4–6 周 | 实验室第四代抗原抗体联合检测 + HIV RNA | 阴性 | 本例 30 小时启动，不满足"24 小时内启动且未漏服"的豁免条件，此节点必须检测（来源1,2） |
| 暴露后 3 个月（12 周） | 实验室第四代抗原抗体联合检测 + HIV RNA | 阴性 | 阳性 → 立即转 HIV 确诊与治疗路径（来源1） |
| 全程 | 二次预防：避免无保护性行为、不献血/血浆/器官/组织/精液（通常 12 个月）；育龄者避免在随访期内怀孕 | 无新的暴露 | 发生新的高危暴露 → 重新评估，并考虑转为 PrEP（来源1） |
| 长期 | HIV 预防策略（安全套、PrEP、物质使用障碍治疗） | 已建立持续预防方案 | 反复暴露者应讨论启动 PrEP（来源1） |
| 警示信号 | 说明 | 时间要求 |
|---|---|---|
| 暴露后 2–4 周出现发热、咽痛、皮疹、淋巴结肿大 | 疑似急性 HIV 感染 | 随时检测（不受 28 天限制）（来源1） |
| 服药后出现皮疹（尤其伴发热、黏膜受累） | 需警惕抗逆转录病毒药物过敏 | 当日联系医生（来源1） |
| 服药后出现黄疸、显著乏力、尿色加深 | 警惕肝毒性或乙肝加重 | 立即 |
| 漏服或多剂漏服 | 影响疗效且影响随访检测策略（4–6 周检测变为必做） | 立即联系医生，不要自行补双倍剂量 |
| 服药期间再次发生高危暴露 | 属于 nPEP 失败原因之一（"持续暴露"） | 立即就诊，评估是否转为 PrEP（来源1） |
| 已超过 72 小时且风险高 | 需专家会诊而非自行判断 | 尽快（来源4） |
| 近期用过注射用卡博特韦 PrEP | 12 周的最终检测可能仍不足，需延长随访 | 随访时主动告知（来源4） |
分歧一：72 小时是"硬截止"还是"风险获益分界线"？
证据冲突裁决（本文采信哪一方、为什么）
在这个问题上我采信 CDC/HICPAC 2025 的"分界线"表述而非"硬截止"，理由有三：
需要强调：本例约 30 小时，完全不涉及这个争议，应当立即启动，不要为"是否超窗"内耗。
分歧二：4–6 周的中间检测，做还是不做？
这是 CDC 2025 相对 2016 版最值得注意的实操变化。CDC 2025 推荐：无症状者在暴露后 4–6 周与 3 个月各检测一次；但若 PEP 在暴露后 24 小时内启动且未漏服任何一剂，4–6 周的检测可以推迟（deferred）（来源1,2）。CDC/HICPAC 2025 职业暴露指南则把 4–6 周检测定位为"仅用于启动超过 24 小时或漏服者"的中间检测，最终检测在第 12 周用抗原抗体联合检测 + NAT（来源4）。
裁决（针对本例）：本例启动时间在 30 小时左右，不满足"24 小时内启动"这一豁免条件，因此 4–6 周的中间检测必须做，且不能只靠抗原抗体检测，应加做 HIV RNA。理由是：PEP 会延迟抗体产生并抑制抗原与 RNA 的检出，而延迟启动与漏服正是 nPEP 失败的已知原因（来源1）。
分歧三：随访终点到底查到几个月？
各国指南对随访终点的规定并不统一（4 周 / 12 周 / 6 个月）。本证据包内部就存在两套并行的表述：非职业暴露为"4–6 周 + 3 个月"（来源1,2），职业暴露为"12 周（抗原抗体 + NAT）"（来源3,4）。此外还有一个重要的例外：若暴露者近期（12 个月内）接受过注射用卡博特韦 PrEP，其长效抑制作用可使抗体与病毒载量检测延迟数月，随访需明显延长至超出口服 PEP 方案第 12 周的最终检测时点（来源4）。
证据更新提示
Management of nonoccupational exposures to HIV and hepatitis B and C in adults（UpToDate，Literature review current through: Sep 2026；topic last updated: Jul 10, 2025） https://www.uptodate.com/contents/management-of-nonoccupational-exposures-to-hiv-and-hepatitis-b-and-c-in-adults
Antiretroviral Postexposure Prophylaxis After Sexual, Injection Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV — CDC Recommendations, United States, 2025（Tanner MR, O'Shea JG, Byrd KM, et al. MMWR Recomm Rep 2025;74:1. PMID: 40331832） https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40331832/
Management of health care personnel exposed to HIV（UpToDate，Literature review current through: Sep 2026） https://www.uptodate.com/contents/management-of-health-care-personnel-exposed-to-hiv
Updated CDC/HICPAC recommendations for the management of occupational exposures to HIV（Infect Control Hosp Epidemiol. DOI: 10.1017/ice.2025.10254） https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12616222/
Announcement: Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis after Sexual, Injection Drug, or Other Nonoccupational Exposure to HIV — United States, 2016（MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2016. PMID: 27149423） https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27149423/
Antiretroviral Drugs for Treatment and Prevention of HIV in Adults: 2024 Recommendations of the International Antiviral Society–USA Panel（Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al. JAMA 2025;333:609. PMID: 39616604） https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39616604/
中国可及性提示：比克替拉韦/恩曲他滨/丙酚替诺福韦（BIC/FTC/TAF）、多替拉韦、TDF-FTC 等抗逆转录病毒药物在国内的上市状态、是否为医保目录内品种、以及 HIV 暴露后预防的获取渠道（通常为各地疾控中心或艾滋病定点医疗机构的暴露后预防门诊）存在地区差异。本轮证据包未包含中国药品监管与医保数据，因此不对具体品种的国内可及性与报销比例作出断言，需按当地药品可及性调整，并请直接咨询当地定点机构。此外，PEP 属于处方用药，不建议通过非正规渠道自行购药，原因包括：需要基线检测、需要评估肾功与药物相互作用、以及需要安排规范的 28 天随访与 4–6 周、3 个月的复检。
本文基于 来源1、来源2、来源3、来源4、来源5、来源6 的文献综述编写，不构成医疗建议。所有治疗决策应在医生指导下实施。
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