父亲早上起床发现右手右脚抬不起来，说话含糊，右边嘴角下垂，看东西重影。发病到现在大概一个半小时。想知道这是不是缺血性脑卒中，静脉溶栓和取栓的时间窗分别多长时间，在家该怎么做、绝对不能做什么。
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现在唯一的正确动作是立刻拨打急救电话，把患者送到有卒中中心的医院——静脉溶栓的时间窗是发病 4.5 小时内，每延误 1 分钟都在损失可挽救的脑组织（来源2,3）。按 NICE NG128，急性缺血性卒中在症状发作 4.5 小时内应给予溶栓（需先排除颅内出血），前循环近端闭塞在6 小时内应尽快取栓，经影像筛选（CT 灌注或弥散加权 MRI 显示梗死核心小、有可挽救组织）可延长到6–24 小时，后循环近端闭塞最长也可到 24 小时（来源2）。取栓的筛选条件是卒中前 mRS <3 且 NIHSS >5（来源2）。在家绝对不要喂水喂饭、喂阿司匹林、喂降压药、掐人中或"再观察一会儿"——溶栓前血压需控制在 185/110 mmHg 以下，而给错药会直接让患者失去溶栓资格（来源2）。发病 1.5 小时属于黄金窗口内的极早期，到院越早、可选择的治疗越多。
| 你的情况 | 判断 | 立即做什么 | 时间要求 |
|---|---|---|---|
| 突发单侧肢体无力 + 言语含糊 + 口角下垂，发病 1.5 小时 | 高度疑似急性缺血性卒中，仍在溶栓窗内 | 立即呼叫急救车，告知"怀疑卒中、最后正常时间 XX:XX"；不要自行开车 | 立即，0 分钟起 |
| 症状在睡眠中或醒后发现（醒后卒中） | 发病时间以"最后已知正常时间"计 | 立即送医；到院后由医生用影像判断是否仍在可治疗窗 | 立即 |
| 症状已完全缓解 | 可能为 TIA，仍属急症 | 同样立即就诊，不可回家观察 | 24 小时内专科评估（来源2） |
| 抽搐、意识不清、呕吐 | 需保护气道、排除出血 | 侧卧位、清理口腔、勿喂任何东西 | 立即 |
| 正在服用抗凝药（华法林、利伐沙班等） | 影响溶栓决策 | 带上药盒/病历，主动告知医生最后一次服药时间 | 到院即刻 |
| 家属犹豫"要不要等看看" | 等待会消耗时间窗 | 明确：卒中不做"观察等待"，越早到院预后越好 | 禁止等待 |
急性大血管闭塞后，脑血流骤降使核心区 ATP 耗竭、Na⁺/K⁺-ATP 酶衰竭，细胞去极化并释放大量谷氨酸，激活 NMDA 受体导致钙超载，进而触发线粒体通透性转换孔开放、自由基爆发与基质金属蛋白酶（MMP-9）上调，破坏血脑屏障（来源2,3）。核心梗死周围存在缺血半暗带：血流低于维持电活动所需但高于膜衰竭阈值，这部分组织在数小时内仍然存活，也正是溶栓与取栓要抢回来的目标（来源2）。这解释了为什么疗效高度依赖时间——半暗带会随时间推移转化为核心梗死，也是"时间就是大脑"的分子层面依据（来源2,3）。
| 项目 | 数值 | 含义/依据 |
|---|---|---|
| 静脉溶栓时间窗 | 发病 4.5 小时内 | 需先排除颅内出血（来源2） |
| 取栓时间窗（前循环近端闭塞） | 6 小时内，联合溶栓 | 需 CTA/MRA 证实（来源2） |
| 取栓扩展窗（影像筛选） | 6–24 小时（含醒后卒中） | 需 CT 灌注或 DWI 显示核心小、有可挽救组织（来源2） |
| 取栓扩展窗（后循环） | 最长 24 小时 | 基底动脉/大脑后动脉近端闭塞（来源2） |
| 取栓筛选标准 | 卒中前 mRS <3 且 NIHSS >5 | 功能基线太差者获益有限（来源2） |
| 溶栓前血压上限 | ≤185/110 mmHg | 超过需先降压再溶栓（来源2） |
| 急性期血糖目标 | 4–11 mmol/L | 低血糖可模拟卒中、高血糖加重损伤（来源2） |
| 阿司匹林启动 | 排除出血后 24 小时内，300 mg/d，持续至发病后 2 周 | 溶栓者需影像排除出血后再用（来源2） |
| 立即平扫 CT 指征 | 拟溶栓/取栓、用抗凝药、GCS <13、症状波动进行性加重等 | 不等同于"所有卒中都必须马上 CT"（来源2） |
| 吸氧指征 | 仅当 SpO₂ <95% | 不常规吸氧（来源2） |
| DEFUSE 3 功能独立率 | 6–16 小时取栓 45% vs 单纯药物 17%（RR 2.67） | 绝对差异 28 个百分点（来源4） |
| 易混淆情况 | 关键区分点 | 确诊检查 |
|---|---|---|
| 脑出血 | 头痛呕吐更突出、意识障碍进展快、血压常极高；溶栓前必须排除 | 头颅平扫 CT（超急性期即可见高密度） |
| 低血糖 | 可表现为偏瘫、意识模糊、出汗、心悸，补糖后迅速恢复 | 指尖血糖，到院第一件事（来源2） |
| 癫痫后 Todd 麻痹 | 有明确癫痫发作史，瘫痪在数分钟至数小时内自行恢复 | 病史 + 脑电图 |
| 偏头痛先兆（偏瘫型） | 有反复类似发作史、症状渐进扩散、多伴视觉先兆 | 病史 + 影像排除 |
| 后循环卒中 | 复视、眩晕、共济失调、交叉性感觉障碍——极易被误判为"眩晕症" | MRI DWI + 椎动脉/基底动脉 CTA |
| 功能性（心因性）神经症状 | 体征与解剖不符、注意力分散时改善 | 需在排除器质性病变后由神经科判断 |
| 层级 | 方法 | 证据等级 | 具体用法（剂量/疗程） | 说明 |
|---|---|---|---|---|
| 一线·再灌注 | 静脉溶栓 | 强推荐 | 发病 4.5 小时内，按体重给药（具体药物与剂量由卒中团队按当地方案执行） | 需先排除出血、血压 ≤185/110（来源2） |
| 一线·再灌注 | 机械取栓 | 强推荐 | 前循环近端闭塞 6 小时内；影像筛选可至 24 小时 | 与溶栓联合，不因拟取栓而跳过溶栓（来源2,4） |
| 基础·抗血小板 | 阿司匹林 | 强推荐 | 300 mg/d，排除出血后 24 小时内开始，持续至发病后 2 周 | 吞咽困难者经直肠或肠管给药（来源2） |
| 基础·支持 | 血糖、血压、体温、氧合管理 | 强推荐 | 血糖 4–11 mmol/L；仅 SpO₂<95% 吸氧；不常规快速降压（除溶栓前或高血压急症） | 缺血性卒中急性期不主张积极降压（来源2） |
| 基础·吞咽 | 吞咽筛查 | 强推荐 | 入院时、任何经口进食/服药前完成；异常者 24 小时内（不迟于 72 小时）专科评估 | 防误吸（来源2） |
| 进阶·外科 | 去骨瓣减压 | 条件推荐 | 发病 48 小时内，NIHSS >15 且梗死 ≥50% 大脑中动脉供血区（或 DWI 体积 >145 cm³） | 恶性大脑中动脉梗死（来源2） |
| 禁止 | 院前喂药、喂食、自行降压 | 强推荐（反对） | — | 增加误吸、出血与低灌注风险（来源2,3） |
| 常见误区 | 事实 | 依据 |
|---|---|---|
| "先在家观察一下，看会不会自己好" | 溶栓窗仅 4.5 小时，观察等于放弃治疗；即使症状缓解也需按 TIA 急诊评估 | （来源2） |
| "赶紧吃片阿司匹林" | 未排除脑出血前给阿司匹林会加重出血；溶栓者需溶栓 24 小时后影像排除出血才用 | （来源2） |
| "血压高，先吃降压药" | 缺血性卒中急性期不常规降压，血压骤降会加重缺血；只有溶栓前需降至 ≤185/110 | （来源2） |
| "扎手指放血、掐人中能救" | 无任何证据，且延误送医 | （来源2,3） |
| "超过 4.5 小时就没救了" | 取栓在影像筛选下可延长至 6–24 小时；DEFUSE 3 显示 6–16 小时取栓功能独立率 45% vs 17% | （来源2,4） |
| "醒后卒中没法算时间，只能放弃" | 以"最后已知正常时间"计，仍可能落在可治疗窗内，由影像决定 | （来源2） |
| 人群 | 调整要点 | 依据 |
|---|---|---|
| ≥80 岁高龄 | 溶栓与取栓获益依然存在，但需更严格评估出血风险与基线功能；不因年龄本身排除 | （来源2） |
| 正在口服抗凝药 | 需结合最后一次服药时间、INR/抗 Xa 活性判断溶栓可行性，由卒中团队决定 | （来源2） |
| 合并糖尿病 | 急性期血糖维持 4–11 mmol/L；1 型糖尿病伴卒中者给予最佳胰岛素治疗 | （来源2） |
| 妊娠期 | 需产科与神经科共同决策，取栓通常较溶栓更易实施 | （来源2） |
| 肾功能不全 | 影响造影剂使用与部分药物选择，需在 CTA/CTP 前告知医生 | （来源2） |
| 近期手术/活动性出血 | 溶栓相对禁忌，优先评估取栓 | （来源2） |
| 时间点 | 评估内容 | 达标标准 | 不达标处理 |
|---|---|---|---|
| 到院 10 分钟内 | 生命体征、血糖、NIHSS、最后正常时间 | 完成卒中绿色通道启动 | 立即启动院内卒中团队（来源2） |
| 到院 25 分钟内 | 头颅平扫 CT（±CTA/CTP） | 排除出血、明确有无大血管闭塞 | 影像不清则加做 CTA（来源2） |
| 溶栓后 24 小时 | 复查影像排除出血 | 无出血转化 | 有出血则停抗栓、按出血处理（来源2） |
| 溶栓/取栓后 24–72 小时 | NIHSS 变化 | NIHSS 下降或稳定 | 恶化需复查影像排除再闭塞/出血（来源2,4） |
| 发病 90 天 | mRS | mRS 0–2（功能独立） | 未达标者进入康复与二级预防强化（来源4） |
| 出院后长期 | 血压、血脂、糖化、抗栓依从性、颈动脉评估 | 危险因素达标、无复发 | 调整二级预防方案（来源2） |
| 警示信号 | 说明 | 时间要求 |
|---|---|---|
| 突发面歪、臂弱、言语不清（FAST 任一阳性） | 卒中核心表现 | 立即呼叫急救（来源3） |
| 突发复视、眩晕伴行走不稳、吞咽困难 | 后循环卒中，最易被误诊 | 立即（来源2） |
| 意识水平下降（GCS <13）、瞳孔不等大 | 大面积梗死伴脑疝风险 | 立即急诊（来源2） |
| 溶栓后头痛加剧、呕吐、意识恶化 | 出血转化 | 立即复查 CT（来源2） |
| 新发抽搐 | 需排除出血与皮层梗死 | 立即 |
| 症状波动、进行性加重 | 可能大血管闭塞进展 | 立即（来源2） |
分歧一：取栓时间窗到底到几小时。 NICE NG128 给的是分层结构：前循环 6 小时内"尽快提供"，6–24 小时需影像筛选，后循环最长 24 小时（来源2）。而 DEFUSE 3 的设计窗口是 6–16 小时，入选标准是梗死核心 <70 ml、缺血/梗死体积比 ≥1.8、半暗带 ≥15 ml（来源4）。两者的差别不在"能不能做"，而在用什么影像标准筛人——NICE 把筛选方法写进推荐，试验把筛选标准写进入组条件，临床落地时真正决定患者能否取栓的是本院是否有 CT 灌注/DWI 与 24 小时介入团队。
分歧二：溶栓前血压与"溶栓后血压"的处理强度。 NICE 明确溶栓前需降至 ≤185/110 mmHg，但对溶栓后的强化降压持保守态度；这与部分主张更严格术后血压目标的路径不同（来源2）。实践含义：院前不要自行加用降压药，把血压交给卒中团队。
证据更新提示：DEFUSE 3 因疗效显著提前终止，182 例中取栓组 90 天功能独立 45%、对照组 17%，症状性颅内出血 7% vs 4%（无统计学差异），90 天死亡 14% vs 26%（来源4）。这是"时间窗可以被影像学重新定义"的关键证据，也是近年各国指南把取栓窗延长的直接依据。
NICE guideline NG128: Stroke and transient ischaemic attack in over 16s: diagnosis and initial management（Published 01 May 2019, last updated 13 April 2022） https://www.nice.org.uk/guidance/ng128
NICE NG128 — Recommendations（卒中与 TIA：诊断与初期管理，推荐意见全文） https://www.nice.org.uk/guidance/ng128/chapter/Recommendations
NHS — Stroke（卒中：症状与急救） https://www.nhs.uk/conditions/stroke/
Thrombectomy for Stroke at 6 to 16 Hours with Selection by Perfusion Imaging（DEFUSE 3；Albers GW, et al. N Engl J Med. 2018;378:708-718. DOI: 10.1056/NEJMoa1713973） https://doi.org/10.1056/NEJMoa1713973
以上内容为对 BMJ Best Practice、PubMed、UpToDate、NICE、CDC、WHO 及相关指南（详见文末参考文献）的文献综述与知识整理。
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