产后出血的预防

数据来源: BMJ
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定义

产后出血是指估计产后出血量大于500ml。首要原因是宫缩乏力,即胎盘娩出后子宫不能收缩。产后出血分为早期(原发)和晚期(继发)两种。早期产后出血发生在产后24小时内,晚期产后出血发生在产后24小时至产后6周。以下将讨论在低危和高危产妇阴道分娩后预防产后出血的治疗对策的效果,特别是预防宫缩乏力的效果。

病因/危险因素

除宫缩乏力以外,早期产后出血常由于胎盘组织残留,损伤如会阴、阴道或宫颈裂伤,子宫破裂或凝血障碍引起。宫缩乏力的危险因素包括全麻,子宫张力过大,尤其是双胎、巨大胎儿或羊水过多,产程延长,急产,使用催产素引产或增强宫缩,多产妇,绒毛膜羊膜炎,既往分娩有宫缩乏力史或胎盘组织残留。

预后

大多数产妇能够耐受产后出血,尤其是在欧洲和美国。然而在资源贫乏地区,妇女在孕期可能已经有明显贫血,因而当失血大于500ml时情况即可非常严重。尽管美国的孕产妇死亡率极低,产后出血仍占孕产妇死亡率的29%。在发展中国家孕产妇死亡率是美国的50~100倍,产后出血导致死亡的比例与美国相似。其他与产后出血相关的死亡原因包括肾衰竭、呼吸衰竭、多器官功能衰竭,需要输血、需要手术包括刮宫和少见的子宫切除术。

治疗措施 (14种)

补钙
很可能有效

一篇系统综述发现补钙(主要指2g/d)较安慰剂降低了发生子痫前期的风险,并能降低体重低于2500g婴儿出生的风险。它发现在剖宫产、早产、死产或出院前婴儿的死亡风险方面,补钙和安慰剂之间无显著性差异。

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积极处理第三产程
效果不明

一篇系统综述发现积极处理第三产程包括控制性牵引脐带、尽早钳夹脐带及引流脐带血、预防性使用催产素,可以减少500ml或1000ml以上的出血量,降低相关病率的发生,包括平均失血量、产后血红蛋白小于9g/dl、输血、产后需补充铁剂以及第三产程的延长。该综述收入的一项随机对照试验发现,尽管积极的处理可能增加恶心、呕吐和头痛等不良反应,但产妇不满意的可能性不大。

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催产素
效果不明

一篇系统综述发现,与安慰剂相比,使用催产素能减少进一步药物治疗的需要,除产后贫血外,可减少大部分由于产后出血造成的后果。另一篇系统综述发现,与催产素和麦角新碱联合使用相比,单独使用催产素组产后出血发生率增高,需进一步治疗的比例轻度升高。然而,单独使用催产素组舒张期高血压、恶心、呕吐等不良反应发生率较低,两种用药方法在严重产后出血及需要输血的发生率上没有显著性差异。

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麦角新碱
效果不明

一项随机对照试验得到有限的证据发现,与安慰剂相比,口服麦角新碱组严重产后出血、需进一步治疗或输血的发生率无显著性差异。一篇系统综述发现,与催产素相比,使用麦角新碱组产后出血的结局没有显著性差异,但更易有恶心,并增加发生胎盘滞留和高血压的风险。

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麦角复合物
效果不明

系统综述发现与麦角新碱与催产素联合使用相比,单纯使用麦角复合物产后出血量增加。系统综述发现与单独使用催产素比较,催产素与麦角新碱联合使用能减少产后出血的发生率,需要进一步治疗的比例轻度减少,但不良反应如舒张期高血压、恶心、呕吐等增加。该综述发现两种治疗措施的严重产后出血以及需要输血的发生率没有显著性差异。

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注射用前列腺素
效果不明

系统综述未收入的一项随机对照试验的有限的证据表明,和催产素比较,注射前列腺素产后出血量没有显著性差异。多项随机对照试验发现,前列腺素类似物和麦角新碱比较产后出血量没有显著性差异,但前列腺素组寒战和发热的不良反应增多。多项随机对照研究发现,注射前列腺素和催产素与麦角新碱联合使用比较,产后出血量没有显著性差异,但前列腺素增加发生腹泻的危险。

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催产素与麦角新碱联合使用
效果不明

一篇系统综述发现,与单独使用催产素比较,催产素与麦角新碱联合使用能减少产后出血的发生率,需要进一步治疗的比例轻度减少,但不良反应如舒张期高血压、恶心、呕吐等增加。该综述发现两种治疗措施的严重产后出血以及需要输血的发生率没有显著性差异。

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子宫按摩
效果不明

我们没有发现有关子宫按摩预防产后出血效果的随机对照试验。

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有控制的牵引脐带
效果不明

一项随机对照试验发现,与给予最低限度的干预相比,有控制的牵引脐带降低了胎盘滞留和需进一步药物治疗的风险,然而,由于两组催产素给药时间不同,有可能影响结果。两种治疗措施的休克和需输血的发生率无显著性差异。另一项随机对照试验发现,与期待疗法比较,有控制的牵引脐带加上立即引流脐带血产后血色素下降幅度较小。但两种治疗措施的产后血色素水平、需输血或需手取胎盘的发生率无显著性差异。

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早开奶
效果不明

一项类随机试验发现,与常规处理比较,第三产程后早开奶产后出血的发生率及出血量没有显著性差异。

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米索前列醇
效果不明

一篇系统综述发现,与安慰剂或没有治疗措施相比,使用前列腺素产后出血量没有显著性差异,但口服米索前列醇组严重产后出血的发生率增高。同时还发现口服米索前列醇的不良反应尤其是发热和寒战增加。一篇系统综述发现,与催产素相比,口服米索前列醇增加产后出血发生率,不良反应如发热、寒战和腹泻的比例增高。另一篇系统综述发现,和催产素与麦角新碱联合用药相比,口服米索前列醇增加了需进一步治疗的比例,也增加了发热和寒战的风险。

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抗氧化剂
效果不明

两项随机对照试验提供的有限的证据表明,抗氧化剂(维生素C+维生素E、番茄红素)较安慰剂能降低发生子痫前期的风险。在其他重要的临床结局方面未提供充分的证据。

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阿替洛尔
效果不明

一项随机对照试验比较了安慰剂和阿替洛尔效果,但是样本量太小,无法得出可信的结论。

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硝酸甘油
效果不明

两项随机对照试验比较了硝酸甘油和安慰剂或期待疗法的效果,另外一项随机对照试验则比较了硝酸甘油与阿司匹林、双嘧达莫的效果,提示硝酸甘油有效的证据不足。

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来源:请见《临床证据》英文网络版获取全文和参考文献。
证据分级说明 (点击展开详情)
✓ 肯定有效 A肯定优于B
↑ 很可能有效 A很可能优于B
± 益害相当 A和B各有优缺点
↓ 不太可能有效 A不大可能优于B
✗ 可能无效 很可能A劣于B
? 效果不明 A和B孰优孰劣不明

详细说明:

  • ↓ 不太可能有效 这是一类不太可能有效的措施,但其证据又不像很可能无效甚至有害的措施那样肯定。
  • ✗ 很可能无效 这是一类证据明确显示没有有益作用或仅仅有害的措施。
  • ↑ 很可能有效 这是一类有效的措施,但其证据又不像肯定有效的措施那样肯定。
  • ? 效果不明 这是一类无足够数据或缺乏高质量证据证明其效果的措施。
  • ± 益害相当 这是一类既有有益作用又有有害作用的措施,医生和病人需要根据具体情况和需要权衡利弊谨慎使用。
  • ✓ 肯定有效 这是一类随机对照试验或其他最佳证据明确显示其有益效果的措施,与其益处相比其害处甚小。

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