术后肺部感染

数据来源: BMJ
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定义

术后肺部感染(肺炎)的诊断可以基于3个或3个以上新发生症状来判断:咳嗽、咳痰、呼吸短促、胸痛、体温超过38°C,脉搏超过100次/分。在这一章中,严格地将“术后肺部感染”定义为手术并发症的肺炎。

病因/危险因素

危险因素包括:高龄(>50岁),50岁以上每增加10岁,术后肺炎的发生率就相应增长;功能性依赖;慢性阻塞性肺病病史;过去6个月体重减少>10%;神志异常(急性意识错乱/当前疾病有关的谵妄状态);吸烟;近期饮用酒精类物质;血尿素氮>7.5mg/L;血清白蛋白<35g/L;最大的危险因素是术式(特别是动脉瘤修补、胸部手术、腹部手术、神经外科手术、头颈外科手术以及血管外科手术)。值得注意的是,肥胖并非是非心肺手术术后肺炎的独立危险因素。

预后

在一篇大型系统综述中(检索时间:1997年,141项随机对照试验,9559人),10%的术后肺部感染患者死亡。如果发生全身败血症,死亡率将增加。肺炎可延误患者康复,引起组织供氧降低,导致伤口延期愈合。在一项针对美国160805位做了大型非心脏手术的老兵的队列研究中,1.5%术后发生了肺炎。较没发生的人群,发生肺炎者术后30日死亡率上升了10倍。

治疗措施 (4种)

预防性肺扩张术
肯定有效

一篇针对如何降低非心肺手术术后肺部并发症的系统综述显示,腹部手术术后,各种预防性肺扩张术与不进行预防治疗相比能降低肺部并发症风险。没有证据显示,在腹部手术术后肺部并发症的各种预防手段中,哪一项更优于其他。一项该综述后发表的随机对照试验显示,对于开放性腹部手术术后病人,标准化的早期活动指导与标准化的早期活动指导外加深呼吸练习和分泌物清除技术两者之间,肺部并发症的发生无显著差异。

区域麻醉(硬膜外麻醉或腰麻)
很可能有效

一篇系统综述发现硬膜外麻醉或腰麻(单独使用或与全麻联合)与单独使用全麻对比,术后肺炎发生率下降。一篇小型的系统综述显示,对于髋关节骨折手术的病人,应用神经阻滞麻醉或全身麻醉在术后肺炎的发生率上无显著性差异。

建议术前戒烟
不太可能有效

一篇系统综述中的两项随机对照试验没有提供充分的证据评价建议戒烟在减少术后肺部感染方面的效果。三项观察研究发现吸烟的人比没有吸烟的人更可能出现各种类型的术后并发症。一项研究显示术前戒烟6个月的病人术后肺部并发症的风险降低到与无吸烟史的人相同水平。

延长休息时间
效果不明

建议术后延长休息时间作为预防术后肺部感染的干预措施,但相关系统综述、随机对照试验或观察分析性研究的证据有限。

来源:请见《临床证据》英文网络版获取全文和参考文献。
证据分级说明 (点击展开详情)
✓ 肯定有效 A肯定优于B
↑ 很可能有效 A很可能优于B
± 益害相当 A和B各有优缺点
↓ 不太可能有效 A不大可能优于B
✗ 可能无效 很可能A劣于B
? 效果不明 A和B孰优孰劣不明

详细说明:

  • ↓ 不太可能有效 这是一类不太可能有效的措施,但其证据又不像很可能无效甚至有害的措施那样肯定。
  • ✗ 很可能无效 这是一类证据明确显示没有有益作用或仅仅有害的措施。
  • ↑ 很可能有效 这是一类有效的措施,但其证据又不像肯定有效的措施那样肯定。
  • ? 效果不明 这是一类无足够数据或缺乏高质量证据证明其效果的措施。
  • ± 益害相当 这是一类既有有益作用又有有害作用的措施,医生和病人需要根据具体情况和需要权衡利弊谨慎使用。
  • ✓ 肯定有效 这是一类随机对照试验或其他最佳证据明确显示其有益效果的措施,与其益处相比其害处甚小。

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